HEPATITIS CRÓNICA Cristhian Condoy

Introducción Se puede definir a la hepatitis crónica como la inflamación del hígado persistente por más de 6 meses, Histológicamente la hepatitis crónica se caracteriza por inflamación y necrosis persistente asociada a diferentes grados de necrosis

Clasificación según la causa

Hepatitis crónica persistente o portal Hepatitis crónica lobulillar Hepatitis crónica activa o periportal Clasificación anatomopatológica

Hepatitis crónica persistente o portal Infiltrado del espacio porta por células mononucleares sin afectación del lobulillo hepático. Escasa fibrosis periportal y la membrana o placa limitante está intacta. Hay hepatocitos dispuestos en empedrado (signo de regeneración). CC  suele ser asintomática, con escasa elevación de las transaminasas. La afectación extrahepática es rara y con poca frecuencia evoluciona a formas más graves.

Hepatitis lobulillar AP: a los hallazgos presentes en la hepatitis crónica persistente, se añaden focos de necrosis e inflamación en el lóbulo hepático. Clínica: similar a la clínica presentada por la hepatitis crónica persistente, aunque son frecuentes los episodios de reagudización. Habitualmente no evoluciona a cirrosis.

Hepatitis crónica activa o periportal AP: inflamación portal, periportal y lobulillar con un infiltrado monocítico y, en los casos de etiología autoinmune, con células plasmáticas. Necrosis hepática y fibrosis con destrucción de los hepatocitos en la periferia del lobulillo y erosión de la placa limitante de los hepatocitos que rodean a las tríadas portales (la necrosis de hepatocitos en el borde del lobulillo se denomina “necrosis en sacabocados" o "necrosis parcelar" periférica). Se forman tabiques de tejido conectivo (fibrosis) que rodean a los espacios porta y se extienden por el lobulillo. Cuando las bandas de necrosis unen espacios porta entre sí, o espacio porta y vena centrolobulillar, se define como "necrosis en puente" (signo clásico de mal pronóstico). Clínica: la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, pero en los brotes más intensos puede haber síntomas generales e ictericia. Las transaminasas suelen estar elevadas. Pueden evolucionar a la cirrosis, pero la frecuencia de esta evolución depende de la etiología de la enfermedad.

Hipoproteinemia Prolongación de los tiempos de coagulación Hipertensión portal

Virus de la Hepatis B

El riesgo de desarrollar enfermedad crónica depende de la edad en que se manifiesta la infección. Entre los adultos 1-5% de los infectados no podrá deshacerse del virus y desarrollara hepatitis crónica. 1% Se verá expuesto a hepatitis fulminante. El 95% de los neonatos infectados y 10-30% de los infectados antes de los 10 años desarrollaran enfermedad crónica. 1 de cada 20 personas infectadas se convierte en portadora.

Interferón pegilado LamivudinaAdefovirTenofovirEntecavir LamivudinaAdefovirTenofovirEntecavir TRATAMIENTO

ALT y AST elevadas (2 veces arriba de lo normal) Niveles bajos de HVB-DNA (-de 100pg/ml) Infección adquirida en edad adulta Sexo femenino No coinfección con VIH-1 y HVD Factores asociados a buena respuesta al tto:

Hepatitis C Fue denominada anteriormente como Hepatitis no A-no B,es causada por el virus de RNA lineal que mide 32 nm. Oscila entre 5 y 7 semanas su incubación. Está asociada en la viremia con el estado de portador asintomático y puede causar enfermedad hepática crónica Se ha observado que el intervalo medio que transcurre entre una transfusión y la hepatitis crónica sintomática, cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular es de 10, 21 y 29 años respectivamente

Diagnóstico Los hallazgos histopatológicos encontrados en la hepatitis crónica C son esteatosis, nódulos linfoides y colangitis crónica.

Tratamiento Interferón pegilado + Ribavirina 1 y 4 (mala respuesta) (1 año) estudio a los 3 meses 2 y 3 (buena respuesta) (6 meses) 6 meses después de tto tiene estudio que no muestra carga viral = curado

Hepatitis Delta, HDV

Habitualmente el cuadro es una hepatitis ictérica Similar a la Hepatitis B La sobreinfección con HDV en un portador asintomático de AgsHB tiende a evolucionar hacia la cronicidad y con frecuencia da lugar a un caso fulminante.

Diagnóstico Debe establecerse con marcadores serológicos que muestran IgM-antiHD. El IgG antiHD persiste en la infección crónica. RNA viral intrahepático mediante la prueba de PCR.

Hepatitis Viral D

Enfermedad Hepática Metabólica Transtornos hereditarios del metabolismo: Hemocromatosis: Transtorno hereditario de transmisión homocigota recesiva Se caracteriza por una acumulación excesiva de hierro en el cuerpo, el cual se deposita principalmente en órganos parenquimatosos como el hígado o el páncreas. Se produce por una excesiva absorción de hierro Como consecuencia de la administración parenteral de hierro Mutación del gen HFE que regula la absorción intestinal del hierro de la dieta

Screening de sobrecarga de hierro TestsNiveles de sobrecargaRango de hierronormal Saturación de M: 15-25% Transferrina > 45%F: % Ferritina* M: > 300 µg/l F: > 200 µg/l * Descartar causas inflamatorias que aumentan la ferritina

Manifestaciones diagnosticas Signos, síntomas, laboratoriosEnfermedad completamente expresada Fatiga, artralgiaFibrosis hepática Piel oscuraCirrosis hepática HepatomegaliaDiabetes Ferritina elevadaHipogonadismo Saturación de transferrina sérica elevada Artropatía Hiperferritinemia inexplicable con saturación de transferrina sérica aumentada Cardiomiopatía Acumulación de hierro en parénquima en la biopsia hepática (en ausencia de cirrosis terminal y desordenes hematológicos) Melanodermia

Tratamiento La flebotomía es el tratamiento estándar de todas las formas de hemocromatosis Segura y efectiva para retirar hierro de los tejidos y prevenir complicaciones Una unidad ( ml) de sangre contiene mgs de hierro La ferritina > 3 veces lo normal indica el inicio del tratamiento

Tratamiento La meta es llevar al paciente a un estado de deficiencia de hierro leve La flebotomía semanal restaura niveles normales de hierro en sangre (<20-50 mcg/L) y saturación de transferrina <30% dentro de 1-2 años La terapia de mantenimiento, involucra la remoción de 2-4 Uds. /año, y debe llevarse para continuar con ferritina sérica normal, la cual deberá monitorearse durante este tiempo

Tratamiento La sangre retirada puede ser transfundida a otros pacientes, ya que no existe contraindicación medica, siempre que el paciente de consentimiento. Algunos pacientes pueden tener otras enfermedades que les impida ser donadores (pruebas de función hepática alteradas, diabetes, medicamentos), lo que deberá revisarse antes. Si la flebotomía esta contraindicada o se tolera muy poco, puede tomarse en cuenta la quelacion del hierro

Enfermedad Hepática Metabólica Enfermedad de Wilson: Es una enfermedad autosómica recesiva definida por la acumulación de niveles tóxicos de cobre en algunos tejidos y órganos, principalmente hígado, cerebro y retina. Mutación del gen ATP7B que codifica para una ATPasa transportadora transmembrana de cobre, localizada en la membrana canalicular del hepatocito. La alteración de la excreción biliar lleva a una acumulación de cobre en el hígado y ocasiona una lesión toxica por la formación de formas reactivas de oxígeno. El cobre no unido a la ceruloplasmina pasa desde el hígado a la circulación, ocasionando hemólisis y cambios patológicos en otros órganos: cerebro, articulaciones, riñones.

Diagnóstico de laboratorio ParámetroNormal Wilson Ceruloplasmina20-40 mg/dl< 20 mg/dl Eliminación urinaria de Cu/24 h < 50  g>  g Cobre sérico total  g/dl< 60  g/dl Cobre sérico libre 5-10  g/dl> 25  g/dl

TRATAMIENTO La penicilamina (Cuprimine, Depen) La trientina (Syprine) El acetato de zinc (Galzin) El tratamiento debe hacerse de por vida. Suplementos de vitamina E

Enfermedad Hepática Metabólica Déficit α1- antitripsina : Es una alteración autosómica recesiva caracterizada por la disminución del inhibidor de proteasas (elastasa, catepsina G y proteinasa 3) Retraso en la vía de degradación de proteínas Aparato fundamental del control de calidad de la célula destinado a degradar los polipéptidos con plegamiento anormales o polipéptidos no ensamblados Intensa respuesta autofagocítica que se estimula dentro de los hepatocitos como vía de degradación alternativa