Náuseas y vómitos, disfagia- odinofagia : fisiopatología y semiología.

DEFINICIÓN Sensación subjetiva de la necesidad de vomitar. Náuseas Expulsión por la boca del contenido de la porción superior del tubo digestivo por efecto de la contracción de los músculos de este y de la pared toracoabdominal. Vómito Movimiento respiratorio rítmico forzado que precede al vómito. Arcada Es el «retorno» sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca. Regurgitación Es la regurgitación repetida del contenido gástrico,que a menudo se vuelve a masticar y deglutir. Rumiación

ACTIVADORES DEL VÓMITO El vómito provocado por pensamientos u olores nocivos se origina en la corteza cerebral, pero son los pares craneales sus mediadores tras la activación del reflejo nauseoso. La obstrucción del intestino delgado, el colon y la isquemia mesentérica activan las vías aferentes viscerales no gástricas. La cinetosis y los trastornos del oído interno actúan en el laberinto.

Los irritantes gástricos y los antineoplásicos emetógenos, como el cisplatino, estimulan los reflejos vagales gastroduodenales aferentes. La zona postrema, un núcleo bulbar, responde a los estímulos eméticos transmitidos por la sangre y se denomina zona de activación de quimiorreceptores.(Muchos fármacos eméticos actúan en la zona postrema, al igual que las toxinas bacterianas y las alteraciones metabólicas, como la uremia, la hipoxia y la cetoacidosis).

NEUROTRANSMISORES MEDIADORES DE LA INDUCCION DEL VÓMITO

FISIOPATOLOGÍA DEL VÓMITO

FISIOPATOLOGIA DEL VÓMITO Actividad autónoma visceral y somática Conceptos a considerar: – Mallory Weiss – Hematemesis – Deshidratación – Tipos de vómitos

VÓMITOS FALSOS Falsas regurgitaciones Eructo esofágico Pituita

ESOFAGORRAGIA: Hematemesis, melena REGURGITACION- PIROSIS SINTOMAS ACCESORIOS: Alteración del estado general Halitosis Tialismo o sialorrea Dolor esofágico

No se conoce en detalle el mecanismo que explica la náusea, pero posiblemente comprenden factores de la corteza encefálica, porque tal situación exige la participación de la percepción consciente.

CAUSAS Orgánicas y funcionales – Padecimientos abdominales agudos – Infecciones agudas sistémicas – Padecimientos del sistema nervioso central – Infarto del miocardio – Endocrinopatías – Yatrogenias – Nefropatías – Gestación – Psicógenas – Alcoholismo

ETIOLOGIA DE ORIGEN INTRAPERITONEAL ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ColecistitisPancreatitisApendicitisHepatitis INFECCIONES ENTERICAS ViralesBacterianasParasitariasInfecciones sistémicas TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS Obstrucción del píloro Obstrucción del intestino delgado Obstrucción del colon Síndrome de arteria mesentérica superior

ESTADO POSTERIOR A RADIACION ABDOMINAL DOLOR DE VIAS BILIARES DISFUNCIÓN SENSITIVO MOTORA Gastroparesia Seudoobstrucción intestinal Dispepsia funcional Reflujo gastroesofágico Náusea idiopática crónica Vómito funcional Síndrome de vómito cíclico

ETIOLOGIA DE ORIGEN EXTRAPERITONEAL TRASTORNOS INTRACEREBRALES CánceresHemorragiaAbscesoHidrocefalia ENFERMEDADES DEL LABERINTO CinetosisLaberintitisNeoplasias malignas ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES MiocardiopatíaInfarto del miocardio

VÓMITO EN PERIODO POSTOPERATORIO TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Anorexia y bulimia nerviosas Depresión

OTRAS ETIOLOGIAS FÁRMACOS Quimioterapéuticos antineoplásicos Antibióticos Antiarrítmicos cardiacos Digoxina Hipoglucemiantes orales Anticonceptivos orales TÓXICOS Insuficiencia hepática Consumo de etanol ENDOCRINOPATÍAS/ TRASTORNOS METABÓLICOS Embarazo Uremia Cetoacidosis Enfermedad de tiroides y paratiroides Insuficiencia suprarrenal

EVALUACIÓN El vómito que aparece predominantemente por la mañana suele observarse en el embarazo, la hiperazoemia y la gastritis alcohólica El vómito fecaloideo implica una obstrucción intestinal distal o fístula gastrocólicaEl vómito EXPLOSIVO sugiere hipertensión intracranealEl vómito durante o poco después de comer puede deberse a causas psicógenas o ulcera péptica La HEMATEMESIS plantea la sospecha de úlcera o cáncer, o un desgarro de Mallory-Weiss.El vomito que no calma el dolor es característico de la pancreatitis o de la colecistitis. Para evaluar las causas de náuseas y vómitos es necesario tener en cuenta los antecedentes de toma de fármacos, calidad y momento de presentación del vómito, así como sus síntomas acompañantes.

El vómito bilioso excluye la obstrucción gástrica, mientras que vomitar alimento sin digerir es compatible con un trastorno faringoesofágico como el divertículo de Zenker o la acalasia. El alivio del dolor abdominal por el vómito es característico de la obstrucción del intestino delgado, y ulcera péptica La pérdida extraordinaria de peso despierta la sospecha de tumor maligno o de obstrucción.La presencia de fiebre sugiere inflamación Si existe cefalalgia o alteraciones de los campos visuales se debe considerar la posibilidad de un origen intracraneal. El vértigo o los acúfenos Indican un trastorno del laberinto.Saciedad precoz: Gastroparesia

COMPLICACIONES

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las alteraciones de las enzimas pancreáticas o de las pruebas bioquímicas hepáticas apuntan hacia un trastorno pancreaticobiliar. Los trastornos endocrinos o reumáticos se diagnostican con valoraciones hormonales o pruebas serológicas específicas Las radiografías simples pueden sugerir ciertos procesos: obstrucción intestinal La endoscopia de vías digestivas altas detecta úlceras pépticas o tumores malignos gastroesofágico El transito gastroduodenal permite un estudio de la motilidad del tramo proximal del tubo gastrointestinal y de su mucosa La colonoscopia o el enema de bario permite detectar la obstrucción del colon.

Las ecografías o la tomografía computadorizada del abdomen definen los trastornos inflamatorios intraperitoneales TAC Cerebral define procesos intracraneales Si hay posibilidad de isquemia son útiles la angiografía mesentérica o la resonancia magnética. Para diagnosticar la gastroparesia es la gammagrafía de estómago, en la que se mide la expulsión de una papilla marcada con un radionúclido. Las pruebas de aliento con isótopos y los métodos telemétricos con cápsula. También para diagnóstico de gastroparesia se ha propuesto la electrogastrografía.

TRATAMIENTO

DISFAGIA Dificultad en la deglución o paso de los alimentos a través de la boca, faringe, esófago. Comienzo Evolución Tipos de alimentos Secuencia: afagia, disfagia, paso difícil, electiva Momento de presentación Odinofagia Capacidad de localizar la altura de la molestia Maniobras para aliviar el síntoma

A. DISFAGIA MECÁNICA Estrechamiento de la luz o gran bolo I.- De la luz:Bolo grande Cuerpo extraño II.- Estrechamiento intrínseco A. Enfermedad inflamatoria B. Membranas, Síndrome de Plummer-Vinson C. Anillos D. Estrechamientos benignos:Péptico Caústico Crohn Radiación Congénito E. Estrechamientos malignos: HIV, Carcinoma -linfoma

A. DISFAGIA MECÁNICA III.- Compresión Extrínseca Espondilitis cervical Osteofitos Abscesos y tumores retrofaringeos Bocio tiroideo Divertículo de Zencker Vasculopatías Tumores de mediastino

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) I. Dificultad para iniciar el reflejo de la deglución Lesiones bucales o parálisis lingual Anestesia bucofaringea Falta de saliva Vago y glosofaringeo Daño en centro de la deglución

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) II. Trastorno del músculo esquelético esofágico A.-Debilidad Muscular 1.-Lesión de neurona motora Accidente cerebrovascular Enfermedad de neurona motora Esclerosis lateral amiotrófica Poliomielitis Polineuritis

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) II. Trastorno del músculo esquelético esofágico A.-Debilidad Muscular 2.-Lesión neuromuscular Miastenia gravis

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) II. Trastorno del músculo esquelético esofágico A.-Debilidad Muscular 3.-Trastornos musculares Polimiositis Dermatomiositis CREST

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) II. Trastorno del músculo esquelético esofágico B.-Deterioro de la deglución 1.-Faringe, porción superior del esófago Rabia Vías extrapiramidales Parálisis pseudobulbar 2.-Esfinter esofágico superior Parálisis Acalasia

B. DISFAGIA MOTORA (NEURO-MUSCULAR) III.- Trastornos de la musculatura lisa esofágica A.- Parálisis del esófago que debilita las contracciones: colagenopatías y acalasia B.- Aparición de contracciones simultaneas o deterioro de la deglución: espasmo, acalasia, Enfermedad de Chagas, radiación, toxinas

Acalasia

Acalasia secundaria a Enfermedad de Chagas

Radiografía y manometria en acalasia

Acalasia

Divertículo de Zenker

Divertículo esofágico epifrénico

Cáncer de esófago

Adenocarcinoma de esófago

Candidiasis esofágica

Dilatación de estenosis péptica

Esófago de Barrett

Esofagitis aguda

Estenosis aguda grado IV- Úlcera esofágica

Extracción de cuerpo extraño

Hernia del hiato

Síndrome de Mallory-Weiss

Várices esofágicas

Anillo esofágico