PRUEBAS DE ALERGIA EN EL DIAGNOSTICO DE ASMA Dr. Edgar Morán Novales Alergólogo Pediatra Corporación Pediátrica eamoran@yahoo.es

ALERGIA “ Reacción exagerada de defensa a una sustancia particular, que puede ser inhalada, ingerida o inoculada en nuestro cuerpo y provocar una respuesta inmunológica de tipo inflamatorio. ”

ATOPIA “ Predisposición genética personal y/o familiar, que se puede establecer en cualquier época de la vida, y que genera una potente respuesta de Ap de IgE a alergenos comunes y que debe ser confirmada objetivamente, por manifestaciones clínicas o pruebas de alergia.”

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Reacción Tipo I o Anafiláctica Reacción Tipo II o Citotóxica Reacción Tipo III o de Inmunocomplejos. Reacción tipo IV o Retardada.

Alergia una Enfermedad Sistémica RINITIS ALERGICA CONJUNTIVITIS SINUSITIS OTITIS RGE ASMA BRONQUIAL Alergia URTICARIA ANGIOEDEMA PRURIGO POR INSECTOS ALERGIA ALIMENTARIA DERMATITIS ATOPICA 6 6

SENSIBILIZACIÓN EPICUTANEA

ESTUDIOS COHORTES

Enfermedades atópicas por edad MARCHA ATOPICA 5 10 15 Incidencia Eccema atópico Alergia a los alimentos Asma Rinitis Enfermedades atópicas por edad   El eccema atópico es generalmente la primera manifestación de atopia y puede coincidir con alergia a alimentos; luego a menudo sigue el asma y luego la rinitis alérgica. Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 La marcha atópica es la historia natural de las manifestaciones atópicas y se caracteriza por una secuencia típica de la progresión de signos clínicos de la enfermedad atópica, con unos signos más notorios que otros. En general, los signos clínicos del eccema atópico anteceden el desarrollo de asma y rinitis alérgica, lo que sugiere que el eccema atópico es un ‘punto de entrada’ para la subsiguiente enfermedad alérgica.    Spergel J and Paller A. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S118–27 Edad (años) niveles IgE en la sangre El eccema atópico es, en la mayoría de los casos, la primera manifestación de la disposición atópica Modificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 9

HISTORIA NATURAL DEL ASMA Inicia típicamente en la niñez temprana y afectando inicialmente en mayor porcentaje a niños que a niñas. Atopia esta presente en la mayoría de niños con asma (80%) en los primeros 3 años. Atopia esta presente hasta en el 60% de adultos con asma Ninguna intervención en nuestros días a demostrado prevenir o detener el curso natural de la enfermedad a largo plazo.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA Persistencia: Aquella situación en la cual los síntomas asmáticos continúan su curso atravez del tiempo y algunos niños, no todos, desarrollaran la progresión de su enfermedad. Progresión: Aquella situación en la cual los síntomas asmáticos persistentes y la función pulmonar, uno o ambos, se deterioran atravez del tiempo

FACTORES DESENCADENANTES Neumoalergenos Alimentos Medicamentos Infecciones Virales Ejercicio Cambios Climáticos Contaminación Ambiental Irritantes Stress Enfermedades asociadas: Rinosinusitis, RGE

ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS Acaros del polvo Cucaracha Epitelio de animales Hongos Plumas Latex

ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS Pólenes de Flores Pasto Maleza Arboles Mohos

ALERGENOS ALIMENTARIOS Niños Leche de vaca Huevo Trigo Soya Frutos secos Adolescentes y Adultos Frutos secos Frutas crudas Mariscos Carne de cerdo Colorantes, Aditivos JACI 2004;114(5):1146-50

MEDICAMENTOS Penicilina Sulfas Cefalosporinas Aspirina AINES Anestésicos Quimioterapia

SENSIBILIZACION ALERGENICA Fase de Sensibilización Fase de Post Sensibilización * Respuesta Temprana * Respuesta Tardía

FASE DE SENSIBILIZACION

ACTIVACION DEL MASTOCITO

FASE POST SENSIBILIZACION Early-Phase Response Mast Cell Late-Phase Response Cellular Infiltration/Inflammation Eosinophil Histamine Proteases CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Degranulation Allergen Basophil Chemotactic factors (CysLTs, PAF, IL-5) Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6 Mast cell Monocyte CysLTs Prostaglandins PAF Bradykinin ILs TNF- GM-CSF Inflammatory Mediators of Nasal Congestion in Allergic Rhinitis Following an initial sensitization step, the allergic response occurs upon subsequent exposure to the allergen. Allergen binding to the primed mast cells causes cross linking of IgE molecules on the cell surface, resulting in the opening of calcium channels and activation of the cells. Upon activation, the mast cells release granules (exocytosis) containing preformed mediators, including histamine and proteases such as chymase and tryptase.1 Within minutes of exposure, the activated mast cells synthesize and release inflammatory mediators such as cysteinyl leukotrienes, prostaglandins, platelet activating factor (PAF), bradykinin, interleukins (IL-1–IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF-), and GM-CSF, that can cause congestion.1 The late-phase reaction usually occurs between 2 and 4 hours after allergen exposure and is characterized by persistent symptoms, primarily nasal congestion and, to a lesser extent, rhinorrhoea and sneezing.1 It is mediated by the infiltration of inflammatory cells (eosinophils, basophils, monocytes, and lymphocytes)2,3 and the release of mediators into the nasal mucosa. The late-phase reaction is initiated during the early-phase response when mast cells release leukotrienes, interleukins, and cytokines, which promote the inflammatory processes and the recruitment of inflammatory cells, particularly eosinophils. These inflammatory cells release additional chemical mediators during the late-phase response, leading to inflammation, including “priming” of nasal tissues to further allergic responses.4 Quraishi SA, Davies MD, Craig TJ. Inflammatory responses in allergic rhinitis: traditional approached and novel treatment strategies. J Am Osteopath Assoc 2004; 104(Suppl.5):S7-S15. Bascom R, Pipkorn U, Lichtenstein LM, Naclerio RM. The influx of inflammatory cells into nasal washings during the late response to antigen challenge. Effect of systemic steroid pretreatment. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406-412. Bascom R, Wachs M, Naclerio RM, Pipkorn U, Galli SJ, Lichtenstein LM. Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: effects of topical corticosteroid pretreatment. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580-589. Pearlman DS. Pathophysiology of the inflammatory response. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: S132-7. CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Neosynthesis Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF IL = interleukin. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. 21

DIAGNOSTICO EN ASMA Diagnóstico Clínico Diagnóstico Complementario Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Funcional

CRITERIOS DE RIESGO Criterios Mayores Criterios Menores Dermatitis Atópica Hx familiar de alergia Sensibilización a neumoalergenos Criterios Menores Rinitis Alérgica (DM) Eosinófilos > 4%, Recuento de IgE Sibilancias sin catarro Sensibilización a alimentos Castro-Rodriguez AJRCCM 2000; 162:1403 Guilbert et al. JACI 2004;114:1282-7

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rx Torax Recuento de Eosinófilos Determinación de IgE total Pruebas de Alergia: determinación de IgE específica

PRUEBAS DE ALERGIA Test Diagnósticos In Vitrio: * Cuantificación de IgE total * Cuantificación de IgE específica * Cuantificación de mediadores de inflamación. Test Diagnósticos In Vivo * Prick Test * Test Intracutaneos * Pruebas de Reto

CUANTIFICACION DE IgE TOTAL Tiene un modesto valor clínico. Un valor normal de IgE no excluye Dx de alergia. IgE puede estar elevada por otras causas. Debe cuantificarse en todas las muestras de medición de IgE especifica. Criterio Dx en pte con ABPA Criterio Terapeútico en pte en Tx con Omalizumab

CUANTIFICACION DE IgE ESPECIFICA IN VITRIO No es recomendada como test de Dx definitivo de alergia. Resultados falsos positivos y negativos. Menos sensible (50-75%) respecto a pruebas cutáneas. IgE especifica elevada para alimentos puede ser un predictor de sensibilización alergénica respiratoria posterior. Método muy costoso, limita # de alergenos

METODOS VALIDOS DE MEDICION DE IgE ESPECIFICA Phadebas RAST Radioinmunoensayo Hitachi CLA (MAST) Quimioluminicencia Hycor Turbo-MP Radioinmunoensayo Ala Stat Enzima/Sustrato Hy- Tec E/A Enzima/Sustrato InmunoCap Systems Enzima/Sustrato Inmunlite 2000 Quimioluminicencia

CUANTIFICACION DE IgG ESPECIFICA No tiene relevancia clínica. No representan sensibilización alergénica. La presencia de Ap de IgG contra alergenos es una respuesta normal. No estan aprobados para Dx de alergia.

CUANTIFICACION DE MEDIADORES DE INFLAMACION Test de Liberación de Histamina. Determinación de Triptasa. Test de Degranulación de Basófilos. Test de Proteína Catiónica Eosinofílica

PRICK TEST Técnica rápida, sencilla, segura, certera y económica. Utilizada para la confirmación de sensibilización alergénica clínica. Ciertas drogas afectan su validez. Limitaciones: habilidad, el tipo de técnica, el color y reactividad de la piel, la edad, variaciones estacionales. Guía para el tratamiento: control de factores desencadenantes, fármacos, inmunoterapia Debe realizarse control negativo y positivo Prueba positiva = o > que la repuesta de histamina

Pruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de Alergia

TEST INTRA-CUTANEOS Se utiliza en pte con baja sensibilidad de la piel. Son útiles cuando se busca determinar la mayor sensibilidad. Indicaciones: anafilaxia a fármacos y veneno de insectos. Pueden desencadenar reacciones sistémicas.

PRUEBAS DE RETO Pruebas de bronco-provocación. Pruebas de provocación conjuntival. Pruebas de naso-provocación. Medición de biomarcadores en secreciones de vías respiratorias altas y bajas, sangre y orina.

METODOS DE DIAGNOSTICO NO APROBADOS Test Citotóxicos. Pruebas de Provocación-Neutralización. Diagnóstico Electrodermal. Kinesiologia aplicada Iridologia. Medición de Ap de IgG. Análisis de pelo, líquidos corporales y otros tejidos.

CONCLUSIONES La sensibilización alergénica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. El Dx y Tx de las alergias es fundamental para el control del asma atópica. El método más recomendado son las pruebas percutáneas de hipersensibilidad inmediata (PRICK TEST)

CONCLUSIONES Las pruebas cutáneas de alergia deben ser realizadas e interpretadas por un especialista en la materia, con estractos estandarizados y técnicas adecuadas. Se debe ser cuidadoso con la realización de mediciones In Vitro de IgE específica y otras técnicas no estandarizadas y no recomendadas que se utilizan comercialmente.

MUCHAS GRACIAS Dr Edgar Morán Novales eamoran@yahoo.es

FASE DE POST-SENSIBILIZACION

Lo que dicen las Guías del 2008 Pruebas Cutáneas de Alergia: * Método preferido y más recomendado * Costo-efectivas * Eficientes (buen valor predictivo) * Certeras (buena correlación clínica y en Pruebas de Reto) * Seguras * No dolorosas

Lo que dicen las Guías del 2008 Mediciones In Vitro de IgE Total: * Valor clínico modesto (screening o evaluación de riesgo de enf. alérgica) * Mayor incidencia de sensibilización alérgica en pacientes con niveles altos * Otras causas de elevación de IgE * IgE normal no excluye Dx de alergia * IgE en sangre del cordón del RN (no tiene valor diagnóstico ni pronóstico de alergia)

Lo que dicen las Guías del 2008 Medición In Vitro de IgE específica: * Menos sensible (50 -75%) * Más costoso, limita # de alergenos * Métodos utilizados muchas veces no estandardizados o no recomendados * Recomendado en situaciones clínicas específicas (ej. enfermedad cutánea extensa, medicamentos supresores, pac. no coopera, mayor riesgo de anafilaxis)

Lo que dicen las Guías del 2008 Medición In Vitro de IgG específica: * Anticuerpos IgG contra alergenos es respuesta normal a la exposición * No representan sensibilidad alérgica * No tienen relevancia clínica * No están validados * Los ensayos carecen de control de calidad * No deben ser hechos para Dx de alergia

Lo que dicen las Guías del 2008 Métodos no probados, no recomendados: * Tests Citotóxicos * Tests de Provocación- Neutralización * Diagnóstico Electrodérmico * Kinesiología aplicada * Iridología * Análisis químico de fluidos corporales, pelo y otros tejidos * Anticuerpos IgG/IgG4 en alergia alimentaria

Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en Asma Evitar el uso de métodos no basados en evidencia científica ya que ésto podría llevar a los siguientes problemas: * Retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado de una condición importante y potencialmente fatal * creación de falsos conceptos y expectativas en los pacientes, por tanto desconfianza en la medicina basada en evidencia * puede afectar la calidad de vida y llevar a la frustración * gastos innecesarios para el paciente

Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en Asma La alergia es una condición coexistente y una causa desencadenante importante en Asma Un diagnóstico y tratamiento adecuado de las alergias en el paciente asmático nos ayuda a un mejor control El método ideal y más recomendado de diagnóstico de alergia, son las Pruebas Cutáneas

Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en Asma Las Pruebas Cutáneas de Alergia deben ser realizadas con extractos y técnicas adecuadas, e interpretadas por un especialista en alergia. Se debe ser cuidadoso con la utilización e interpretación de las mediciones In Vitro de IgE específica debido a la variedad de métodos no estandardizados y no recomendados que se utilizan a nivel comercial.