Ander Bilbao Iker Párraga Ager Valdivieso La Historia Clínica Ander Bilbao Iker Párraga Ager Valdivieso

Historia clínica Es aquel documento elaborado, a través de la relación entre el terapeuta y el paciente que tiene como objetivo extraer datos que indiquen el aérea y las características de la dolencia del paciente En la actualidad el Historial Clínico Electrónico (HCE) permite administrar esta información de manera mas rápida y sencilla

Entrevista clínica Proceso para la obtención de información Se establece el marco de relación médico-paciente, se elabora al incorporar al menos una exploración del estado mental, una formulación diagnostica y un planteamiento terapéutico y pronóstico Una buena entrevista concluye cuando el paciente se siente comprendido y respetado, su información debe ser confidencial La entrevista a la familia nos permite valorar su actitudes, apoyo o rechazo al paciente y nos permite recoger una mayor información sobre sus síntomas

Objetivos de la Entrevista Establecer una relación empática con el paciente Obtener una historia clínica y realizar una formulación diagnóstica Detectar actitudes y sentimientos del paciente con la enfermedad Observar el comportamiento no verbal Explorar el estado mental y Valorar la gravedad del paciente Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar un plan de manejo del tratamiento Recomendaciones para una entrevista adecuada Ambiente adecuado, tranquilo y cómodo Saludo y presentación personal, muestras de empatía y respeto No emitir críticas ni juicios de valor, controlar las respuestas de enfado Prestar atención a la comunicación no verbal, utilizar un lenguaje adecuado Fijar limites con firmeza cuando sea necesario, tolerar el silencio No infravalorar los síntomas inexplicados y no mostrar pesimismo Asegurar confidencialidad

Tipos de entrevista La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada obtiene la información deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente ya que no se puede expresar libremente La entrevista libre, espontánea suele ser la preferida ya que hace sentir mas cómodo y confiado, pero dificulta la obtención de datos

Partes de la historia clínica Narrativa: la Anamnesis y la exploración mental Crítica: Diagnostico global, pronóstico y tratamiento a seguir Reflexiva: Razona el pronóstico y el tratamiento Conclusión: Curso evolutivo y epicrisis

Anamnesis Consiste en un conjunto de datos clínicos relevantes, dirigidos a orientar el diagnóstico y tratamiento Motivo principal de la consulta Datos de filiación Datos descriptivos e identificativos Esta primera toma de datos ayuda a valorar el funcionamiento global del paciente Antecedentes familiares psiquiátricos Se basa en la idea de un árbol genealógico. Un diagrama sobre la composición de la familia del paciente.

Anamnesis Antecedentes personales/psicobiografía Información que puede aportar el paciente de sus vivencias pasadas Antecedentes patológicos No psiquiátricos: historia y estado médico (ej: consumo de tóxicos) Psiquiátricos: episodios previos de tratamiento psicológico Historial de enfermedad actual Precipitantes Síntomas y signos Consecuencias y efectos de la enfermedad Tratamientos e ingresos

Exploración Se dividen en dos categorías La exploración física Tiene en cuenta el estado físico del paciente Salvo por una exploración neurológica, para un posterior diagnóstico diferencial, el psicólo.go actuaría de manera indirecta en este aspecto

Exploración La exploración del estado mental Es un núcleo fundamental de la historia clínica, que se basa en el examen de signos y síntomas. No se limita a la observación pasiva, se trata de una intervención activa de diversas áreas, tales como: orientación, memoria, sueño, alimentación, afectividad, etc... Requiere una sistemática organizada, pero flexible de intervención, en los aspectos cognoscitivos.

Pruebas Complementarias El uso de distintas pruebas diagnósticas a ido en aumento en las últimas décadas. Pueden ser necesarias por: La obligación de detectar un trastorno orgánico subyacente, que explique o agrave el problema. La necesidad de monitorizar y controlar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica La detección de patologías orgánicas concurrentes (que se juntan/aglomeran)

Pruebas Complementarias Una correcta anamnesis y buena historia clínica no siempre son suficientes para detectar una patología. A veces es conveniente el uso de baterías de pruebas complementarias. Instrumentos de evaluación psicológica. Pueden completar el historial, ampliar información. Pruebas de evaluación de funciones, técnicas de evaluación conductual, test de personalidad, etc... Analíticos sencillos: hemograma completo, bioquímica, función tiroidea y análisis de orina. O más complejos: glándulas suprarrenales o pruebas serológicas.

Pruebas Complementarias Determinación de los niveles plasmáticos de psicofármacos para la monitorización del tratamiento Cuando los niveles tóxicos y terapéuticos son próximos Prevenir el abandono del tratamiento Efectos secundarios (a veces, pese a recibir dosis inferiores) La neuroimagen; que obtiene información del SNC - Estructural - Funcional

Orientación diagnostica y pronostica Con la inf. recogida se realizara un diagnostico razonando los argumentos. Puede darse mas de un diagnostico. Después del diagnostico se realizara una orientación pronostica. Prestar especial atención al riesgo de recaídas y prevención de las mismas.

Orientación terapéutica Contemplar todas las intervenciones: farmacológicas, psicológicas, sociales, educativas y rehabilitadoras. También intervenciones con otros miembros de la familia o pareja. Anotar el tratamiento realizado y sus razones. Establecer de antemano los objetivos.

Evolución y epicrisis Anotar la evolución y cambios de las diferentes entrevistas. Al finalizar realizar una valoración general desde el principio. Comprobar errores, eficacia, ausencia de datos…

Legislación Propiedad de la historia clínica La Ley General de Sanidad, determina que la propiedad de la historia clínica, le pertenece a las Instituciones que la producen El paciente tiene derecho a conocer su historial, tener una copia y poder transladarlo a otra Insitución Se podría interpretar al paciente como un usufructuario del mismo

Legislación Privacidad y confidencialidad de la historia clínica n la historia clínica se escriben informaciones que solo se dan al profesional encargado del proceso. Según la legislación, para realizar un proceso de estudio de la enfermedad o toma de decisiones, requeriría un consentimiento informado Los datos personales pertenecen a cada paciente, el profesional es un depositario. Custodia de la historia clínica Todo profesional debe tener un mecanismo de custodia activo y diligente de las historias clínicas Se debe permitir la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad según los usos debidos.