Caso Clínico de Inicio y Ajuste Endocrinólogo Oded Stempa

Escenario Clínico Inicio de la terapia insulínica con una formulación basal Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico Mujer de 60 años de edad con DM2 de 10 años de diagnóstico: Hipertensión arterial de 6 años de evolución Cardiopatía isquémica con antecedente de IM un año atrás Se le colocaron 3 stents Acude a consulta por parestesias en ambos pies (refiere sensación de “caminar en las nubes”) Palpitaciones al estar en reposo en varias ocasiones durante el día Medicación actual: Glibenclamida 5mg [2-0-2] Metformina 850mg [1-1-1] Ácido acetilsalicílico 100mg [0-1-0] Enalapril 10mg [1-0-1] Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico Consideraciones diagnósticas: Peso: 64 kg Estatura: 1.58 m IMC: 25.63 kg/m2 TA: 125/85 mmHg FC: 104 LPM FR: 16 RPM Consideraciones diagnósticas: DM2 de 10 años de diagnóstico Descontrol glucémico a pesar de la terapia oral doble Neuropatía sensitiva distal Neuropatía autonómica (taquicardia en reposo) Hipertensión arterial sistémica Cardiopatía isquémica Exámenes de laboratorio GPA: 166 mg/dl GPP: 209 mg/dl HbA1c: 9.1% BUN: 15 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Resto de los exámenes sin alteraciones Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Indicaciones médicas Estrategia de 10 unidades: Fomentar el seguimiento y vigilancia de las medidas de cambios del estilo de vida De ser posible, apoyo multidisciplinario (nutrición clínica, educador en diabetes, cardiología, podología, etc.) METFORMINA 850mg Continuar GLIBENCLAMIDA 5mg Suspender Insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec) 10 UI antes de dormir Determinación de glucosa capilar en casa en ayunas por 3 días consecutivos Ajustar dosis de insulina antes de dormir de acuerdo a tabla guía Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Tabla guía para ajuste de dosis de insulina La dosis de insulina nocturna, se ajusta con base en las mediciones de glucosa capilar en ayuno 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Indicaciones médicas Estrategia de cálculo por peso corporal: Fomentar el seguimiento y vigilancia de las medidas de cambios del estilo de vida De ser posible, apoyo multidisciplinario (nutrición clínica, educador en diabetes, cardiología, podología, etc.) METFORMINA 850mg Continuar GLIBENCLAMIDA 5mg Suspender Insulina basal Peso de la paciente: 64kg 13 UI/kg (NPH, glargina, detemir, degludec) 0.2 UI/kg antes de dormir Determinación de glucosa capilar en casa en ayunas por 3 días consecutivos Ajustar dosis de insulina antes de dormir de acuerdo a tabla guía Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Tabla guía para ajuste de dosis de insulina La dosis de insulina nocturna, se ajusta con base en las mediciones de glucosa capilar en ayuno 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico Paciente con DM2 cuyo control glucémico no es alcanzado con agentes orales y se le iniciará insulina en premezcla. Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico Hombre de 49 años con DM2 de 9 años de evolución: Refiere apego a dieta y ejercicio del 70% Toma: Glibenclamida 5mg [2-0-2] Metformina 850mg [1-1-1] Última HbA1c: 9.2%, GPA: 194mg/dl, GPP: 317mg/dl Dolor ardoroso en ambas plantas Debilidad generalizada y fatiga importante Disfunción eréctil Pérdida de 6kg en los últimos 30 días (peso actual: 72kg) ¿Cuál es el siguiente paso con este paciente? INICIAR INSULINA Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico La decisión de iniciar insulina se basó en: Mal control glucémico a pesar de: Dosis máximas de glibenclamida y metformina Apego a régimen de alimentación y ejercicio de 70% Neuropatía sensitiva + disfunción eréctil Estado catabólico Pérdida de peso a pesar de mal control Debilidad y fatiga Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

Escenario Clínico Indicaciones médicas: Fomentar el seguimiento de cambios del estilo de vida Considerar el apoyo de nutrición clínica, educadores en diabetes, etc… METFORMINA 850mg [1-1-1] Continuar GLIBENCLAMIDA 5mg [2-0-2] Considerar suprimir dosis de la noche para reducir riesgo de hipoglucemia al agregar insulina o incluso suspenderla del todo GLIBENCLAMIDA 5mg [2-0-0] ó [0-0-0] Insulina (premezcla) 10U por la noche (La dosis final será la que el paciente requiera para lograr el control, como si fuera un “traje a la medida”) Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

¿Cómo inicio y cómo ajusto? Inicie con 10U justo antes de la cena (La indicación de antes de la cena obedece a que la premezcla contiene 25% de insulina lispro [ultrarápida] con el objetivo de cubrir la elevación de glucosa que resulta de la cena). en ayunas (mg/dl) Acción Menos de 80 Reducir 2 UI Entre 80-130 No modificar Más de 130 Aumentar 2 UI 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

¿Cómo inicio y cómo ajusto? Mediciones en ayuno de los 3 días siguientes al inicio: 211 195 207 PROMEDIO: 204.3 Nivel de glucosa en ayunas (mg/dl) Acción Menos de 80 Reducir 2 UI Entre 80-130 No modificar Más de 130 Aumentar 2 UI 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

¿Cómo inicio y cómo ajusto? Mediciones en ayuno de los 3 días siguientes al inicio: 175 190 159 PROMEDIO: 174.6 Nivel de glucosa en ayunas (mg/dl) Acción Menos de 80 Reducir 2 UI Entre 80-130 No modificar Más de 130 Aumentar 2 UI 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

¿Cómo inicio y cómo ajusto? Mediciones en ayuno de los 3 días siguientes al inicio: 123 140 129 PROMEDIO: 130.6 Nivel de glucosa en ayunas (mg/dl) Acción Menos de 80 Reducir 2 UI Entre 80-130 No modificar Más de 130 Aumentar 2 UI 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.

¿Cómo inicio y cómo ajusto? Mediciones en ayuno de los 3 días siguientes al inicio: 105 121 119 PROMEDIO: 115.3 Nivel de glucosa en ayunas (mg/dl) Acción Menos de 80 Reducir 2 UI Entre 80-130 No modificar Más de 130 Aumentar 2 UI 3 días consecutivos (mg/dL) Ajuste de dosis de insulina precena > 180 6 141 a 180 4 111 a 140 2 80 a 110 Dosis de mantenimiento 60 a 79 -2 < 60 -4 Propiedad de Eli Lilly y compañía de México S.A. de C.V.