Complicaciones hiperglucémicas de la DM CETOACIDOSIS DIABÉTICA Dr. Sergio Castañeda Cerezo, MSc, F.A.C.P. Medicina Interna Gerontología Sanitaria Aplicada Especialización en Geriatría y Cuidados Paliativos Maestro en Ciencias con Especialidad en Medicina Interna

Definición

Déficit relativo o absoluto de insulina, generalmente en marco de exceso de hormonas contrareguladoras o citocinas inflamatorias Aumento en lipólisis, glucemia, producción de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos Russell, Steven. Taylor Thompson B. 9/19/2018

Epidemiologia 9/19/2018

IDF Diabetes Atlas I Sixth edition Regiones de la IDF y proyecciones globales del número de personas con diabetes (20-79 años), 2013 and 2035 IDF Diabetes Atlas I Sixth edition

La proporción de adultos con diagnostico previo de diabetes en Guatemala es de alrededor del 9 % Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes, Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS. No conocemos la incidencia de CAD en Guatemala, pero es de las primeras causas de muerte en México Federación Mexicana de Diabetes

Estado hiperosmolar mortalidad 5-20% La incidencia anual de cetoacidosis diabética varia entre 4-8 casos por cada 1000 pacientes diabéticos Mortalidad entre 1-5% Estado hiperosmolar mortalidad 5-20% Emergency Med Clin N Am 2005; 23: 609-28. Diabetes Care Volume 32, number 7, july 2009. 9/19/2018

El incremento en actividad física, dieta adecuada y reducción de peso, disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes entre 34% y 43%, efecto que puede durar de 10 a 20 años después de concluida la intervención Pan XR, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM In people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544 El DPS (Diabetes Prevention Study (DPS) Research Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 9/19/2018

Fisiopatología

Disminución circulante de insulina Aumento en mecanismos contrareguladores Catecolaminas Cortisol Glucagón Hormona del crecimiento Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009 9/19/2018

Desencadena hiperglucemia. Aumento en gluconeogénesis Glicogenólisis acelerada Mala utilización periférica de los tejidos Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009 9/19/2018

La combinación entre déficit de insulina y aumento de factores contrareguladoras ocasionan el aumento de ácidos grasos libres β-oxidación en hígado. Β-hidroxibutirato. Acetoacetato. Acidosis metabólica, cetonemia. En el adipocito, la hormona sensible a la lipasa libera ácidos grasos libres y es estimulada por las hormonas contrarreguladoras e inhibida por la insulina. Por reacciones de oxidación-decarboxilación se convierten en acetoacetato, que espontáneamente puede convertirse en acetona o 3-beta-hidroxibutirato. La relación normal entre el 3-beta-hidroxibutirato y el acetoacetato es 1:1. La acetona está en niveles mucho más reducidos. En la CAD aumentan los niveles de las tres cetonas, se incrementan de forma espectacular los niveles de 3-beta-hidroxibutirato en comparación con los de acetoacetato, llegando a la relación 10:1. Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009. 9/19/2018

Estado proinflamatorio severo. Citocinas proinflamatorias Factor de necrosis tumoral α. Interleucina β, 6 y 8. Proteina C reactiva. Peroxidación lipidica. Radicales libres de O2. Inhibidor de plasminogeno-1 Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009 9/19/2018

Patogénesis de estado hiperosmolar no es bien conocido a diferencia de CAD Mayor nivel de deshidatación ?. Diuresis osmótica. Aun con reserva insulina Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009 9/19/2018

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin FFA, free fatty acid DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Patogenia de la cetoacidosis diabética (CAD) y del estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) Kitabchi AE, Haerian H, Rose BD. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults. UpToDate, 16.1 version

Causas predisponentes Causas desencadenantes

Causas predisponentes El enfermo y su momento biológico (niño, embarazada). La enfermedad y sus características metabólicas (diabetes lábil). Tratamiento: tipo y adherencia al mismo (insulinoterapia intensificada, bomba de infusión, monodosis , abandono de la insulina, etc.).

Causas desencadenantes Falta de insulina (aumento del requerimiento, error en la aplicación, etc.). Procesos intercurrentes (cirugía, traumatismos, infarto de miocardio, infecciones, etc.). Transgresiones alimentarias (habitualmente asociado con alguno de los factores previamente mencionados.)

Situaciones agudas Fármacos Drogas de abuso Infección (30-60%) Neumonía Infección del tracto urinario Sepsis de otro origen Accidente cerebrovascular Hematoma subdural Síndrome coronario agudo Pancreatitis aguda Tromboembolismo pulmonar Obstrucción intestinal Trombosis mesentérica Fallo renal agudo Hipotermia Golpe de calor Grandes quemados Descompensaciones endocrinológicas Tirotoxicosis Síndrome de Cushing Feocromocitoma Acromegalia Fármacos Bloqueadores beta Calcioantagonistas Clorpromazina Clortalidona Cimetidina Diazóxido Diuréticos Encainida Ácido etacrínico Inmunosupresores L-asparraginasa Loxapina Fenitoína Propanolol Esteroides Nutrición parenteral Drogas de abuso Cocaína Alcohol Éxtasis Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev. 1994;2:115-26.

Cambios bioquímicos

Admission biochemical data in patients with HHS or DKA 9/19/2018 Diabetes Care, Vol. 32, Number 7, July 2009

Diagnóstico

Evaluación inicial de la hiperglucemia aguda Situación social y grado de validez Historia de su diabetes mellitus, tratamiento y síntomas Complicaciones previas de su diabetes mellitus Fármacos Antecedentes personales (incluyendo consumo de alcohol) Tolerancia alimentaria y presencia de vómitos Estado hemodinámico Identificar factores precipitantes Grado de deshidratación Presencia de cetonemia y alteración del equilibrio ácido-base Medicine. 2008;10(18):1177-83

Exploración clínica Pobre turgencia de piel Respiracion acidotica “Kussmaul” Taquicardia Hipotensión Manifestaciones neurológicas, focalización, crisis convulsivas mas comunes en EHH Emergency Med Clin N Am 2005; 23: 609-28.

Valoración de la deshidratación la piel seca implica un 5% un cambio en la presión del pulso con el ortostatismo, del 15 al 20% de déficit la hipotensión en decúbito sugiere una deshidratación grave, con una pérdida del volumen extracelular mayor de un 20% o sepsis subyacente. Suele ser menos valorable este examen en pacientes ancianos o en pacientes con neuropatía autonómica previa Wyckoff J, Abrahamson MJ. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. En: Kahn CR, Weir GC, et al, editors. Joslin,s Diabetes mellitus, chapter 53. 14 th. Philadelphia: Lippincott Willians and Wilkins;2005. Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Murphy, MB. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. En: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3rd ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2004. p. 1101. Marshall SM, Walker M, Alberti KGMM. Diabetic ketoacidosis and hy- ✔ perglycaemic non-ketotic coma. En: Alberti kGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. Nex York: John Wiley;1997. p. 1215-29

Paraclínicos Citometría hemática Química sanguínea Electrolitos séricos Calculo de osmolaridad Cetonas séricas y urinarias Gasometría arterial Cálculo de anion gap Policultivos, orina, esputo EKG Radiografía de tórax

Glicemia: > 300 mg (generalmente entre 400 y 800 mg/dl) Cetonemia: Superior a 60 mg/dl Cetonuria: positiva PH: < 7.2 Cloro: Ligeramente disminuido Sodio: Disminuido Potasio: Normal o aumentado Bicarbonato: < 9 mEq/l pCO2: Disminuido (habitualmente 15 mm Hg) Urea: Normal o aumentada Creatinina: Normal o aumentada Leucocitos: Normal o aumentados

Puede que leucocitosis hasta 15,000 no tratarse de infección Es proporcional a la concentración de cuerpos cetónicos El mecanismo por el que se produce no está claro Atribuido en respuesta al cortisol y norepinefrina. > 25,000 pensar en foco séptico

Sodio Potásio Fosfato Hiperamilasemia puede estar bajo por dilución Sodio corregido. Añadir 1.6mg/dl por cada 100mg/dl de glucosa encima de 100mg/dl. Potásio puede estar falsamente aumentado por cambios extracelulares en relación con déficit de insulina, hipertonicidad y acidemia. Requieren monitoreo cardiaco. Fosfato cambios obedecen a déficit de insulina , hipertonicidad incremento de catabolismo Hiperamilasemia 21-79%, poca relación con pancreatitis, solicitar isoenzima Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Osmolaridad El cálculo de la osmolaridad sérica efectiva se realiza con la siguiente fórmula: Dado que el nivel de consciencia se correlaciona más con la osmolaridad plasmática que con el pH, en pacientes en coma con una osmolaridad menor de 320 mOsm/kg será necesario investigar otras causas que lo justifiquen Medicine. 2008;10(18):1177-83

Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anion GAP Clasifica en 3 Leve Moderada Severa Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Criterios diagnósticos Kitabchi AE, Haerian H, Rose BD. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults. UpToDate, 16.1 version

Diagnóstico diferencial

Acidosis metabólica otras etiologías, con anion gap elevado. Etilenglicol, etanol, paraldeido, salicilatos Falla renal aguda Acidosis lactica Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Tratamiento

Corrección Deshidratación Hiperglucemia Desequilibrio electrolítico Identificar comorbilidades Eventos que precipitaron el cuadro Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Terapia hídrica. Expansión de volumen intravascular, intersticial, intracelular Restituir la función renal En ausencia de falla cardiaca se infundirán 15-20 ml/kg por hora 1-1.5 L en la primer hora Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.

Siguientes a revalorar según sodio y gasto urinario Soluciones al medio 0.45% NaCl 250-500ml/hr Continuar conforme a monitoreo hemodinámico, resultado de laboratorio, examen físico. Déficit de líquidos se estima en reposición 24 horas Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Pacientes nefrópatas o cardiópatas Debe monitorearse frecuentemente osmolaridad sérica, estado neurológico Tratamientos muy agresivos asociados a mayores complicaciones Regularmente se corrige primero glucosa que acidosis Una vez que llega glicemia a ± 200mg/dl, debe añadirse solución dextrosa al 5% Para continuar con infusión de insulina para ruptura de cetosis, vigilancia de hipoglicemia

Insulinoterápia Piedra angular en tratamiento Insulina regular Administración, SC, IM, IV. Igualmente efectiva Vida corta de infusión de insulina ±6 horas Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de 0 Algoritmos nuevos que recomiendan bolo inicial de 0.1 unidad/kg, continuando con 0.1 unidad/kg/hora Otros esquemas no lo recomendarían si es calculada a 0.14 unidades/kg/hora Logramos supresión hepática de producción de cuerpos cetónicos Meta bajar glucosa 50-75mg/hora, en caso de no lograrse aumentar velocidad de infusión Al llegar glucosa a 200mg/dl bajar infusión a 0.02-0.01u/kg/hora, al mismo tiempo que se agrega solución dextrosa al 5%.

Potasio A pesar de la depleción de K, siempre esta presente hiperkalemia de leve a moderada La terapia con insulina y el manejo de hipovolemia llevaran a hipokalemia Mantener por laboratorio niveles encima de 4-5meq/l. Agregar entre 20-30 meq KCl a cada litro de solución Debe iniciarse la reposición con la reanimación hídrica antes de insulina hasta mínimo tener K en 3.3meq por riesgo de arritmias y debilidad de músculos ventilatorios Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Bicarbonato Controversial Se piensa que los niveles mejoraran con solo tratar la cetosis, a excepción en casos severos Cetosis severa puede causar trastornos de contractilidad, vasodilatación cerebral, coma y complicaciones gastrointestinales Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Guías solo lo recomiendan en pH < 6.9 en siguiente forma: 100 mmol (2 ampollas ) en 400 cc de agua inyectable mas 20 meq KCl para 2 hrs 200cc/hr. hasta elevar pH >7.0. Monitoreo de pH cada 2 horas.

Fosfato Niveles descienden con terapia insulínica No se ha demostrado beneficio con su terapia Su uso si se ha asociado a hipocalcemia Solo indicado en algunos casos, evitar debilidad muscular y miocárdica, trastornos respiratorios. Pacientes con KPO2 <1 reponer 20-30meq/l en soluciones Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Cambios a terapia insulinica subcutánea Criterios de resolución Glucosa < 200mg/dl 2 de los siguientes criterios: HCO3 >15meq pH >7.3 Anion gap <12 meq/l Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009

Deberá mantenerse insulina IV en infusión 1-2 horas posteriores de administración de bolo inicial de terapia SC Tiempo de acción, evitar picos de hiperglucemia. “overlap” 0.5-0.8u/kg/día. 2-3 aplicaciones (NPH, regular). Glargina, Lispro, Aspart, Detemir

Protocol for management of adult patients with DKA or HHS DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial pH 7.3,bicarbonate 15 mEq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. HHS diagnostic criteria: serum glucose 600 mg/dl, arterial pH 7.3, serumbicarbonate 15 mEq/l, and minimal ketonuria and ketonemia. †15–20 ml/kg/h; ‡serum Na should be corrected for hyperglycemia (for each 100mg/dl glucose 100 mg/dl, add 1.6 mEq to sodium value for corrected serum value). (Adapted from ref. 13.) Bwt, body weight; IV, intravenous; SC,subcutaneous

Complicaciones

Más comunes: Hipoglucemia, hipokalemia. Glucosa debe ser monitoreada cada 1-2 hrs. Suelen no hacer “clásica” hipoglucemia con respuesta adrgenérgica Acidosis hiperclorémica. Sin anion GAP elevado Posiblemente secundario a la desaparicion de cetoaniones que se metabolizan a HCO3 durante evolucion de CAD Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.

Edema cerebral 0.3-1.0% en niños Asociado a mortalidad de 20-40% Múltiples teorías acerca de su aparición Uso de manitol?

Medidas preventivas

Acudir rápidamente al tener sintomatología Enfatizar en importancia de insulina como tratamiento y las razones para no descontinuarse Establecer metas de tratamiento glucemicos Rápida atención de posibles infecciones en pacientes diabéticos Iniciar dieta liquida que contenga abundantes líquidos, sodio y carbohidratos Educación a paciente y entorno Diabetes Care Volumen 32, number 7, july 2009.