Caso Cínico: Patología de Mama Universidad de Costa Rica Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología William E. Obando Rodríguez.

Anatomía de la Mama Límites Acinos<Lobulillos<Conductos Galactóforos<Seno Galactóforo Ligamento Cooper Arteria Mamaria interna y lateral. Nódulos Axilares.

Lesiones Benignas La incidencia: depende de varios factores. Autoexamen es subjetivo. Variaciones en diagnósticos por expertos.

Epidemiología: Datos Lesiones benignas: 50% de las mujeres. En estudio por autopsia 58% (725) de mujeres asintomáticas: Fibroquístico. Bilateral en 43%. Quistes con hiperplasia epitelial: 30,6%. >30 años: 67% fibroquístico.

Para Recordar: 2007 7.9 millones de muertes. 13% 70% países de mediano y bajo recurso. No prevención temprana. 2020 OMS cáncer aumentará 50%. Nivelado con enfermedad cardiovascular.

Para recordar: Costa Rica 7500 nuevos casos de cáncer/año. País desarrollado. Descenso cáncer de cérvix y estómago. 2004 20% de las muertes fueron por cáncer. Mueren c/3 horas un costarricense. 2000 Cáncer de mama = cáncer de piel Ha aumentado 40% en 10 años. Muerte se relaciona con edad.

Diagnóstico Clínica Imágenes Patología Examen físico de mamas: 2/3 de los hallazgos en edad reproductiva BENIGNOS. 50% de masas en perimenopausia son malignas. Mayoría de masas post-menopausia son malignas. Mamografía Ultrasonido Mamografía Digital TAC Resonancia Magnética Biopsia BAAF TRU-CUT Incisional Excisional

Examen físico Importante en el diagnóstico: Actualmente. Detección temprana.

Examen físico Sentada. Nódulos sospechosos: >1cm, firmes irregulares o múltiples.

Examen físico

Examen de la Piel

Autoexamen de Mama Un día del mes. Durante el baño. Frente al espejo.

Clasificación Lesiones Benignas Según Dupont y Page:

Tipos Lesiones Benignas Fibroadenomas Mujeres <35 años. Masa móvil, bien definidos, homogéneos. Disminuyen con la edad. Tumor phyllodes Mujeres >45 años. Redondeado, móvil, pero más irregular. Mucho crecimiento, alta malignización. Fibroquíste Dx clínico. Edad reproductiva. Proceso fibrótico, común bilateral.

Tipos Lesiones Benignas Quistes Espacios llenos de líquido. Masas comunes 40-50años. Bien definidos, aparición brusca. Papiloma intraductal Epitelio hacia la luz de túbulo. Salida de líquido sanguinolento Lipomas Tejido Graso Móviles, delimitados. No se tratan.

Conocer la paciente P.A.M. Fecha de nacimiento: 17 marzo 1978. Edad: 34 años. Domicilio: Zapote Centro. Estado civil: Soltera Ocupación: Estudiante y Oficinista.

Antecedentes gineco-obstétricos G0 P0 A0 C0 Desarrollo caracteres sexuales: 8 años Menarca: 13 años. Síntomas premenstruales: Dolor, cólico abdominal, dismenorrea.

Antecedentes gineco-obstétricos Anticonceptivos utilizados: ACOs Enfermedades de trasmisión sexual: Niega. Inicio actividad sexual: 23 años. Último PAP: 2011 normal.

Antecedentes Familiares patológicos Antecedentes patológicos y quirúrgicos: Quiste en mama izquierdo, con posterior disección. Antecedentes Familiares patológicos Cáncer de mama en tía a los 42 años. HTA en ambos padres.

21 de octubre 2011: Ultrasonido No masas o nódulos, quistes a palpación. Entre el eje 2 y 3 de mama izquierda 4cm de la areola se observa un nódulo sólido Ovalado de bordes lobulados pero definidos. 16x11x9 mm, Hipoecoica, Homogénea e hipovascular.

21 de octubre 2011: Ultrasonido Se relaciona con fibroadenoma. No dilataciones ductales. La piel normal. Bi-Rads 3, MMG?? Bi-RADS 3

Bi-RADS Se desarrolla en 1992, por American College of Radiology. Clasificación de hallazgos mamográficos: Estandariza la terminología. Categoriza lesiones según sospecha. Asigna una recomendación. 2003 4ta edición, amplia términos, introduce écografía y RM.

Bi-RADS Bi-RADS Descripción VVP Hallazgos Sugerencia Estudio Insuficiente Opacidades, asimetrías, masa palpable. Estudio complementario 1 Normal Oval Control habitual 2 Benigno Redondo, lobulado Control 6 meses 3 Sugestivo de benignidad <2% Redondo y oval palpables Punción citohistológica 4A Baja sospecha de malignidad 2-10% Microlobulada Estudio histológico 4B Moderada sospecha 11-40% Irregular 4C Moderada Alta sospecha 41-94% Estelar 5 Alta sospecha 95-99% 6 Malignidad confirmada 100% Bi-RADS

Indicación Mamografía Ultrasonido BAAF

Indicación Ultrasonido en 6 meses a pesar de ser un Bi-RADS 3

Mamografía Exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la mama, por mamografos. (0,7 mSv). Se ha utilizado la MMG para la detección de tumores, clínicamente manifiestos, o antes de manifestarse. Tamizaje. Entre más antes mejor pronóstico y menor agresividad.

Mamografía Utilización: CCSS: 40-50 años /dos años >50/cada año. ACR: Anual a partir de los 40 años. ACOG: >40 años, bajo o moderado riesgo/ cada año. Alto riesgo >35 años /cada año.

Ultrasonido Principal utilidad: Identificar el tipo de masa, por características morfológicas. No detecta microcalcificaciones.

22 de febrero 2012: Consulta Motivo: Masa en mama izquierda palpada por autoexamen desde hace 1 año. Crecimiento progresivo Sin cambios en piel, areola o pezones. Talla: 1,65 m Peso: 66,6 kg. PA: 112/60

22 de febrero 2012: Consulta Al examen de mamas se palpa tres nódulos, 1 pequeño en cada mama y un de mayor tamaño en mama izquierda. Catalogado como Bi-RADS 3. Indicaciones: Ultrasonido, Cita control.

18 de abril 2012: Consulta Se observa nódulo en mama izquierda: 3er eje. 1,5 cm US: Nódulo lobulado de 12 x 15 mm Clasificado como Bi-RADS 4.

Indicación Mamografía BAAF TRU-CUT

BAAF Punción con una aguja de escaso calibre. Células aisladas que se extienden sobre una laminilla. Es una citología pero o es diagnóstico de certeza. Determina sospecha malignidad.

1 de junio 2012: Biopsia Citología con atipia, probablemente maligna categoría C4. Se recomienda biopsia formal al menos con aguja gruesa.

Atipia Celular Afección de: Forma Tamaño Proceso de división Se detectan por estudios al microscopio Células aisladas Procesos tumorales

Lesiones proliferativas sin Atipia Adenosis: Cambios en el interior del lóbulo. Hiperplasia, aumento de tamaño de componente glandular. Fibrosis y calcificaciones.

Adenosis Tipos de adenosis: Simple: Aumento tamaño y número de glándulas. Esclerosante: alargamiento y distorción de glándulas. Microglandular: Post-menopausia. Racimos de contornos glandulares redondos. Mioepitelial: glándulas rodeadas de mioepitelio. Tubular: Membrana mioepitelial intacta.

Lesiones proliferativas sin Atipia Lesiones Esclerosantes Complejas: Son lesiones espiculadas: según histología. Rasgos microescópicos: Escara central, elementos que irradian a los ductos que pueden variar Dilataciones quísticas. Hiperplasia. Papiloma intraductal.

Lesiones proliferativas sin Atipia Hiperplasia Ductal Moderada: Se producen en los acinos de las unidades lobulares, infrecuentes en los ductos. Moderada cuando alcanza 5 o más células en membrana basal. Papiloma intraductal

Lesiones con Atipia Presenta rasgos de carcinoma in situ. Pero de manera menos desarrollada. Se ha demostrado que son más frecuentes en mama contralateral de cáncer. Hiperplasia Lobulillar Atípica. Hiperplasia Ductal Atípica.

Lesiones con Atipia Hiperplasia Lobulillar Atípica: <50% del acino está alterado o distendido por formación de células uniformes. Carcinoma: >50% Nucléo Células mioepiteliales

Lesiones con Atipia Hiperplasia Lobulillar Atípica:

Lesiones con Atipia Hiperplasia Ductal Atípica Menos desarrollado que un carcinoma in situ. Células neoplásicas que no pasan membrana basal. Núcleo Alargado e hipercromático No alcanzan la cantidad de células atípicas del Carcinoma in situ.

Lesiones con Atipia Hiperplasia Ductal Atípica

5 de junio 2012: Consulta Se observa nódulo mama izquierda de 17mm B4. BAAF: indica probable malignidad C4. Indicación: Se programa TRU-CUT para 28 de junio 2012, cita en onco-mama

Terminología para el Reporte Para maximizar el entendimiento mutuo y mejorar la estandarización diagnóstica C1: Inadecuado C2: Benigno C3: Atipia probablemente benigna C4: Sospechosa de malignidad C5: Maligna

TRU-CUT Obtención de biopsia con pístolas automáticas para conseguir la muestra. Puede ser guiado por palpación o por imagen. Anestesia local.

18 de junio 2012: Consulta Onco-Mama Se palpa mama izquierda con presencia de nódulo. BAAF: atipia probable maligna. Indicaciones: Nueva mamografía, Nuevo US previo al tru-cut, cita en 2 semanas.

28 de junio 2012: TRU-CUT Nódulo cuadrante superior externo en mama izquierda. 17x11mm contornos irregulares. Atipia.

10 de Julio 2012: Consulta Se examina mama izquierda de la paciente, se palpa nódulo de 16-17mm Asociado a equimosis (cambio en piel). Permanece el resultado de citología atípica probable maligna.

10 de Julio 2012: Consulta Resultado tru-cut: En patología solo se observó tejido mamario benigno. Se comenta caso en sesión y se decide hacer otra tru-cut. US Excisión de la lesión

16 de julio 2012 Hematología: Sin alteraciones excepto Monocitos 8,37A% #monocitos 0,7 10e3 /Ui Glucosa 93 mg/dl 27 de julio 2012 Ausente.

31 de julio 2012: TRU-CUT Se realiza tru-cut 2 Cita para ver resultado el 23 de agosto 2012.

14 de agosto 2012: Biopsia Biopsia: 5 fragmentos, cilíndricos, blanquesinas, con áreas congestivas que en conjunto miden 1,5 x 0,6cm. Tejido mamario con adenosis.

23 de agosto 2012: Resultado del tru-cut 2: Tejido compatible con Adenosis. Por factores de riesgo de antecedentes se valora en sesión la posibilidad de excisión de la lesión.

Factores de Riesgo Cáncer Mama Factor de Riesgo Edad Etnia Historia Ginecológica: menarca Historia Familiar Ca Mama Anticonceptivos Orales Edad de Ier embarazo, menopausia. Radiación Obesidad Antecedente personal patológico Patrón Mamográfico

Factores de Riesgo Cáncer Mama

3 de septiembre 2012: Sesión Se refiere a onco-mama por cita de recargo, para valoración preoperatoria y cita para 24 de septiembre.

Laboratorio preoperatorio: 13 de septiembre 2012 HIV (-) Hemograma. Todo normal Monocitos elevados Química clínica: normal de glucosa, UN, Creatinina, Ácido úrico, Na+, K+, Cl-.

Línea de tiempo: Caso Clínico 21 de octubre 2011 Ultrasonido Bi-RADS 3 22 de febrero 2012 Consulta: masa en mama izquierda palpada por autoexamen Probable fibroadenoma 18 de abril 2012 Nódulo en mama izquierda Indica BAAF 1 de junio 2012 Biopsia: Citología con atipia, probablemente maligna categoría C4 5 de junio 2012 Indicación: Se programa TRU-CUT Cita en onco-mama 18 de junio 2012 Onco-mama: MMG US previo tru-cut Línea de tiempo: Caso Clínico 3 de septiembre 2012 Sesión: Se refiere a onco-mama por cita de recargo, para valoración preoperatoria y cita para 24 de septiembre. 23 de agosto Por factores de riesgo de antecedentes se valora en sesión la posibilidad de excisión de la lesión. 27 de julio 2012 Ausente. 14 de agosto 2012 Tru-cut 2: Bx: Tejido mamario con adenosis. 10 de Julio 2012 Nódulo de 16-17mm asociado a equimosis . Tru-cut: tejido mamario benigno Sesión: nuevo Tru-cut 28 de junio 2012 Biopsia:Nódulo CSE en mama izquierda. 17x11mm contornos irregulares. Atipia

Gracias

Bibliografía DiSaia; Creasman; Clinical Gynecologic Oncology; sétima edición, Ed Mosby, 2007, págs 411-436 Torres, S; Lesiones Benignas de Mama y Riesgo de Cáncer; Departamento Ginecología y Obstetricia, Universidad de barcelona, 2004. Schnitt, S; The diagnosis and management of pre-invasive breast disease, Flat epithelial atypia — classification, pathologic features and clinical significance, Breast Cancer Res 2003, 5:263-268.