INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO E.M. SANDRA SANZA C. E.M. CLAUDIA VIDAL A.

Las Infecciones durante el embarazo representan un problema obstétrico y neonatal de gran importancia. Durante la gestación y el periodo perinatal hay indisolubles lazos microbiológicos e inmunológicos que unen a la madre y el feto. Por lo tanto, como afecten al binomio va a depender de la naturaleza de la colonización y la respuesta inmunológica. Embarazada Agente Sist. Inmunológico

Infecciones en el embarazo Origen bacteriano Origen Viral Parásitos y Hongos

Durante la vida fetal la cavidad amniótica es estéril Durante la vida fetal la cavidad amniótica es estéril. Las membranas de la cavidad separan al feto de la flora vaginal materna y el liquido amniótico tiene propiedades antimicrobianas.

Infecciones perinatales Infecciones de transmisión vertical Infecciones congénitas: adquiridas antes del nacimiento Infecciones perinatales: adquiridas durante el parto Infecciones de transmisión horizontal

Vías de transmisión

Infecciones de transmisión vertical Muy baja incidencia Elevada mortalidad Elevada morbilidad Frecuentes secuelas Amplio espectro etiológico Difícil abordaje diagnóstico y terapéutico

Infecciones de transmisión vertical Etiología Virus Rubéola Citomegalovirus Parvovirus B-19 Herpes simple Varicela – Zoster Hepatitis A, B, C VIH Bacterias Parásitos

Actualmente es excepcional en nuestro medio Rubéola: Actualmente es excepcional en nuestro medio Vacunación infantil Control serológico de mujeres en edad preconcepcional: Ig G Positiva = Inmunidad Ig G Negativa = Vacunación y evitar concepción en 1 – 3 meses Antes de los programas de vacunación Rubéola congénita (antes del 3º mes) RCIU Microcefalia Retraso mental Sordera Cataratas Aborto. Después del 3º mes: excepcional Tratamiento Gammaglobulina específica Cataratas en un RN con rubéola congénita

CITOMEGALOVIRUS: Infección muy común con enfermedad poco frecuente Infección congénita más frecuente (1% R.N.). 5% -10% de los RN infectados presentan síntomas al nacer 15% secuelas neurológicas (sordera) Manifestaciones clínicas Enfermedad asintomática o inespecífica en gestantes En R.N: RCIU Ictericia Hepatoesplenomegalia Hepatitis Trombopenia Neumonitis Afectación del SNC (microcefalia, atrofia óptica, sordera) Infección congénita por CMV Microcefalia Incoordinación succión- deglución

Parvovirus B-19 Eritema infeccioso. Síndrome hemolítico – urémico 30% Infecciones maternas asintomáticas Tasa de transmisión del 33% Aborto (6%). Hidrops fetal (1%). Muerte fetal (35%) No da lugar a malformaciones congénitas En el 3º trimestre anemia del RN Diagnóstico Serología: Seroconversión (IgG) IgM en gestantes y R.N. PCR en sangre fetal y líquido amniótico

Herpes simple tipo 2. Transmisión vertical en el momento del parto Infección piel – boca – ojos: 40% de las I. neonatales Infección del SNC: 30% de los casos Infección diseminada: 20% de los casos Primeros 5 -14 días de vida Prevención Infección activa: cesárea Diagnóstico Serologia IgM PCR Cultivo de virus Tratamiento Aciclovir

Síntomas de RN con Herpes Tendencia al sangrado Dificultad respiratoria cianosis aleteo nasal gruñidos Taquipnea períodos de tiempo cortos sin respiración (episodios de apnea) Coma Ictericia Letargo Temperatura baja (hipotermia) Mala alimentación Convulsiones o crisis epiléptica Schok Lesiones cutáneas, ampollas llenas de líquido

El herpes intrauterino puede causar: Enfermedad ocular, como inflamación de la retina (coriorretinitis) Daño cerebral grave Úlceras (lesiones) cutáneas

Virus Varicela – Zoster Infección primaria: Varicela (1-5 /10.000 embarazos) Varicela congénita: primer trimestre Aborto Varicela fetal: hipoplasia, microcefalia, atrofia cerebral, cataratas Varicela perinatal: Sólo si la aparición de lesiones en la madre ocurre 5 días antes del parto o 2 días postparto (25%) Prevención: Administración de Gammaglobulina al R.N. Diagnóstico: Serología. PCR

MANEJO CLINICO Identificación: Al inicio del control prenatal. Examen: Labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infección, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnóstico de certeza.

Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localización genital se les instruirá respecto de la enfermedad haciendo énfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. Al momento del parto: examen físico buscando evidencias de lesiones herpéticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Durante el período puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal se adquieren durante este período. Deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad

Hepatitis Virus A No teratógeno. Improbable transmisión transplacentaria. Inmunoglobulina específica en embarazo Virus B Transmisión intraparto: 70% Vacunación materna si riesgo Administración de Ig y vacuna a RN de madre AgHBs positivo Virus C Transmisión < 10% Cribado serológico

VIH Sin medidas de prevención: tasa transmisión 25% Examen serológico (requiere consentimiento) Prevención Tratamiento antiretroviral incluyendo AZT Parto por cesárea disminuye transmisión a < del 2% Estudio serológico del RN: Detección de Ac y Ag p-24 1 semana, 1 mes, 5 meses

MANEJO Se realiza ELISA/VIH junto a los exámenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar. TRATAMIENTO Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.

Cuidados del embarazo, parto y puerperio: A.- Primera visita: - Información del HIV y embarazo, y riesgo de infección vertical. - Énfasis en nutrición y suplementación. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. - Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea y cervico-vaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopía, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopía. - Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.

Control Prenatal - Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre. -Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis

Cuidados del parto : van a depender de A. Estado evolutivo de la enfermedad B. Factores obstétricos Cuidados del Puerperio Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infección.

INFECCIONES BACTERIANAS

Infecciones bacterianas Streptococcus agalactiae (Grupo B) Listeria monocytogenes Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Chlamydia y Ureaplasma Treponema pallidum (Sifilis) Agentes de mayor importancia

Streptococcus agalactiae (Grupo B) Principal causa de Infección bacteriana del RN Transmisión vertical madre colonizada Tasa transmisión 40% - 70% 1% - 2% de RN colonizados desarrollan infección clínica. Sepsis Meningitis Neumonía

Factores de riesgo de infección del R.N. Alto grado de colonización vaginal Bajo título de Ac maternos Prematuridad Rotura prolongada de membranas Fiebre intraparto Hermano con infección por EGB Bacteriuria por EGB en el embarazo 50% de RN sin factores de riesgo desarrollan infección

Medidas de prevención: Guías CDC 1996 y 2002. Disminución de incidencia desde 3 a 0.2 x1000 RN Detección de portadoras por cultivo 35 – 37 semana Administración de profilaxis intraparto Todas las portadoras de EGB Gestantes con bacteriuria por EGB en embarazo Penicilina o ampicilina al comienzo del parto y cada 4 horas Profilaxis incorrecta o no realizada: Penicilina al RN y vigilancia

Listeria monocytogenes Se transmite por alimentos contaminados con la bacteria. (Quesos, lácteos, cecinas, etc) Transmisión transplacentaria: infección inespecífica Aborto Parto prematuro abscesos y granulomas Transmisión en el parto por colonización vaginal Infección precoz: sepsis Infección tardía: meningitis (después de la 1ª semana) Diagnóstico Infección materna: Hemocultivo R.N. : Hemocultivo, cultivo LCR Tratamiento: Ampicilina 1 gr. c/4 hrs. durante el trabajo de parto.

Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) Enfermedad de transmisión sexual Transmisión intraparto Oftalmia gonocócica Prevención Tratamiento gonococia materna Profilaxis RN Nitrato de plata 1% Colirio de eritromicina o tetraciclina

Chlamydia trachomatis Transmisión vertical intraparto: 50% de R.N. Conjuntivitis purulenta Neumonía Prevención: Diagnóstico y tratamiento materno Tratamiento RN: Eritromicina Ureaplasma urealyticum Displasia broncopulmonar

Sífilis congénita Transmisión transplacentaria: Sífilis congénita precoz Sífilis congénita tardía Prevención Examen serológico gestantes Tratamiento materno (penicilina) Diagnóstico y tratamiento del RN

Toxoplasma gondii Infección asintomática o inespecífica en gestantes Principal factor de riesgo, presencia de gatos en domicilio. Transmisión transplacentaria: más frecuente en 3º trimestre, más grave 1º trimestre Coriorretinitis Hidrocefalia Calcificaciones intracraneales Hepatitis R.N. Asintomático Manifestaciones clínicas neurológicas u oftalmológicas en la 1ª o 2ª década

Toxoplasmosis congénita Microftalmos por Toxoplasmosis congénita

Infecciones durante el embarazo: ITU Bacteriuria asintomática Pielonefritis Coriamnionitis: RPM Infecciones durante el parto Infecciones de herida de episiotomía y cesárea Bacteriemia Infecciones postparto Endometritis

INFECCION URINARIA La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%. Diversas modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, por acción de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia derecha.

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS Dilatación de los uréteres y pelvis renales Disminución de la perístalsis ureteral Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Disminución del tono vesical. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación. El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtración glomerular , que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de gérmenes.

Bacteriuria Asintomática (BA): Se define como bacteriuria asintomática a dos exámenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100000/mL, en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.

Síntomas y signos de ITU: Poliaquiuria Disuria Dolor pélvico de grado variable Con o sin fiebre y/o dolor costolumbar. En el embarazo: Contracciones uterina Parto prematuro

Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infección urinaria alta, es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. El cuadro clínico: fiebre (sobre 39 C) calofríos intensos Dolor en región costolumbar.(85%) La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho más significativo es que 2-3% de ellas desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto.

MANEJO Y TRATAMIENTO El examen: sedimento de orina urocultivo Microorganismos más frecuentes: E. Coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter sp Tto. antibiótico por 10 días y posterior control con exámenes. Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada. La mayoría de las ITU altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocurre en el puerperio.

Tratamiento Pielonefritis o ITU alta: Hospitalización Exámenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glóbulos blancos. tratamiento antibiótico, que debe ser de amplio espectro. Analgésicos y antipiréticos según necesidad, junto a medidas físicas. Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis.