Ulceras por Presión (UPP) - Conceptos - Factores predisponentes - Localizaciones más frecuentes Proceso de formación y estadios de evolución - Plan de actuación de enfermería 17/09/2018

Concepto Una úlcera por presión es toda área de lesión de la piel y tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por presión prolongada o fricción entre dos planos duros (las prominencias óseas y el colchón o la silla). 17/09/2018

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FACTORES DE PREDISPOSICIÓN FACTORES EXTRÍNSECOS PRESIÓN : es la fuerza de comprensión de los tejidos como consecuencia del apoyo sobre cualquier superficie dura. La presión mantenida impide la circulación provocando hipoxia FRICCIÓN: roce entre la piel y la superficie de apoyo 17/09/2018

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN FACTORES EXTRÍNSECOS HUMEDAD: provoca maceración de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, orina, heces. TIEMPO: actúa aumentando la acción de estos factores 17/09/2018

FACTORES INTRíNSECOS -Pérdida de la función sensitiva -Disminución de la percepción -Riesgo por destrucción de la piel -Sobrepeso y delgadez -Edad avanzada y conjunto de factores -Permanencia en silla de ruedas o cama 17/09/2018

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DECÚBITO SUPINO talón, sacro, codos, omóplatos, occipucio 17/09/2018

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DECÚBITO LATERAL Maléolo (peroné), cóndilo (fémur), trocánter mayor (fémur) , costillas, acromion (omoplato), oreja 17/09/2018

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DECÚBITO PRONO Dedos de los pies, rodillas, genitales (♂),senos (♀), hombros, mejillas, orejas 17/09/2018

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES POSICIÓN SENTADO Tuberosidad isquiática, occipital 17/09/2018

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN La presión mantenida durante un tiempo que va de entre 1 a 6 horas provoca: LESION IRREVERSIBLE OBSTRUCCIÓN SANGUINEA Y LINFATICA HIPIOXIA ERITEMA (no desaparece con la presión) VESÍCULAS ESCARAS O COSTRAS AFECTACIÓN DEL MÚSCULO Y HUESO INFECCIÓN LOCAL O SEPTICEMIA LESIÓN EN FORMA DE ICEBERG 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN Estadio 1 Eritema que no palidece en piel intacta. La decoloración de la piel, calor local, edema o la induración pueden utilizarse como indicadores, particularmente en individuos de piel oscura. Lesión de la epidermis. 17/09/2018

VALORACIÓN DEL ERITEMA EN ÚLCERAS EN ESTADIO I MÉTODO DE PRESIÓN CON EL DEDO Si el área enrojecida se blanquea cuando se aplica una presión suave con el dedo, no hay signos de daño tisular 17/09/2018

VALORACIÓN DEL ERITEMA EN ÚLCERAS EN ESTADIO I DISCO DE PRESIÓN TRANSPARENTE Un disco de presión transparente hace mucho más fácil observar si el área enrojecida palidece o no al aplicar presión 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN Estadio 2 Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas y comienzo de afectación de la hipodermis Se trata de una úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla. 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN Estadio 3 Pérdida total del grosor de la piel que incluye lesión necrótica del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia el tejido subyacente. Forma una escara dolorosa. Hay necrosis o muerte celular que puede llegar hasta el músculo 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN Estadio 4 Destrucción extensa de tejidos, necrosis de tejidos o daño extensivo a músculo,hueso o estructuras de soporte, con o sin pérdida de todo el espesor de la piel. 17/09/2018

PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO DE EVOLUCIÓN Estadio 4 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA 1. VALORACIÓN DEL RIESGO Comprobar la facilidad que tiene un paciente para padecer una UPP Se realiza con la escala de Norton modificada: a menor puntuación mayor riesgo 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA Valora: Estado físico general Estado mental Incontinencia Actividad movilidad Movilidad 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN Se realizarán todos los días 1. ELIMINACIÓN O DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN Y DEL TIEMPO 1.1.CAMBIOS POSTURALES en los 4 decúbitos Cada 2-3 horas durante las 24 horas Se registran en la hoja de enfermería Si está sentado los cambios serán cada 15-30 min 17/09/2018

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PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN 1.2. USO DE DISPOSITIVOS Camas de libro, circoeléctricas, Colchones de alternancia Cojines, almohadas, arco de cama, etc Apósitos hidrocoloides 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA 1. 2. Uso de dispositivos 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA 1.2. Uso de dispositivos 17/09/2018

2. ELIMINACIÓN DE LA FRICCIÓN 2.1. No arrastrar sobre la cama o silla sino levantar 2.2 Eliminar arrugas y partículas de las sábanas 3.ELIMINACIÓN DE LA HUMEDAD Y CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE LA PIEL Observación frecuente de la piel Evitar la maceración secando a fondo después de la higiene Dar masajes con la piel intacta. Evitar el alcohol Hidratar la piel con cremas Usar absorbentes o colectores de orina 17/09/2018

3.ELIMINACIÓN DE LA HUMEDAD Y CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE LA PIEL 17/09/2018

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA 4. VIGILAR EL ESTADO NUTRICIONAL Dieta rica en proteínas, vitaminas, aporte de líquidos suficiente Ingestión de la dieta completa 17/09/2018

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS Una vez formadas las úlceras por presión es un reto para el equipo de enfermería eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses, pues se trata de un proceso costoso y largo. El objetivo de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada, acelerar el proceso de reparación, el desbridamiento del tejido necrosado, la prevención de infecciones y evitar la formación de nuevas ulceras. 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS Recursos materiales INSTRUMENTAL: -caja de curas (pinzas de Pean, Kocher, bisturí, pinzas de disección, tijeras, hojas de bisturí) -cinta métrica -jeringas de 10-50 ml 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS PRODUCTOS: -Suero salino o fisiológico -Jabón quirúrgico -Solución antiséptica: povidona iodada -Pomadas enzimáticas (realizan el desbridamiento sin dolor) Iruxol=colagenasa -Gránulos absorbentes 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS APÓSITOS Vendas, gasas, esparadrapo, apósitos adhesivos, Apósitos hidrocoloides, de colágeno. OTROS Guantes estériles, gasas estériles, bolsa de sucio 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS PROTOCOLO (la auxiliar) -Preparar el equipo -Explicar el procedimiento -Administrar analgésico -Descubrir la zona a tratar 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS PROTOCOLO ( la enfermera) -VALORAR LA LESIÓN (medirla y ver la evolución) -PONERSE GUANTES ESTÉRILES -LAVAR LA ULCERA CON JABÓN QUIRÚRGICO O SUERO FISIOLOGICO -DESBRIDAR (resección de tejidos muertos) Quirúrgicamente (corte con bisturí) Por enzimas (mediante pomadas) Con apósitos autolíticos (desintegración espontánea por enzimas de la propia ulcera) 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS LESIONES GRADO I y II Mantener la zona seca y libre de presión No utilizar antisépticos ni pomadas Aplicar apósitos hidrocoloides o hidrocelulares Si la zona lesionada es el talón protección sistemática 17/09/2018

APÓSITO HIDROCOLOIDE: Es un apósito autoadhesivo oclusivo que contiene partículas absorbentes. Mantiene la temperatura y la humedad fisiológica en la superficie de la herida. Su composición incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una base adhesiva. 17/09/2018

Los hidrocoloides forman una barrera contra las bacterias y retienen la humedad fisiológica en la herida, son moldeables y absorbentes. También son impermeable al agua y a otros contaminantes, favorece el desbridamiento autolítico ( al retirarlos llevan consigo el tejido muerto) y se pueden usar bajo vendaje compresivo. 17/09/2018

Tampoco se pueden usar en heridas con abundante exudado. Están contraindicados cuando la herida está infectada o con riesgo de infección y cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos por estimular la formación de flora microbiana. Tampoco se pueden usar en heridas con abundante exudado. 17/09/2018

Indicaciones de uso: -Quemaduras sin infección.    -Pié diabético sin infección.    -Para proteger y favorecer la granulación y epitelización en úlceras tipo 1, 2 y 3 sin infección.    17/09/2018

-Para protección de prominencias óseas del roce y la fricción. -Debridamiento autolítico en ulceras tipo 2 y 3. 17/09/2018

PROCEDIMIENTOS CURATIVOS LESIONES GRADO III y IV Mantener la zona libre de presión Valoración de la lesión por el servicio de cirugía 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP TIPO DE TEJIDO DEL LECHO ULCERAL Según la fase de reparación en la que se halle una úlcera por presión aparecerá un determinado tipo de tejido en el lecho ulceral. Este hecho es de vital importancia para constatar en qué momento de la curación se encuentra y por que fases aun debe pasar. Habitualmente se diferencian entre cuatro tipos de tejido que se identifican por el color del mismo. 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP Ulcera limpia DE EPITELIZACIÓN O DE FASE ROSA En úlceras superficiales nuevo tejido o piel rosa o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la superficie de la misma. 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP Ulcera limpia DE EPITELIZACIÓN O DE FASE ROSA En este caso se aplicará apósito hidrocoloide 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP ESFACELOS, FIBRINA O DE FASE AMARILLA Tejido amarillo, blanco que se adhiere al lecho de la úlcera en bandas de aspecto fibroso. Son masas de tejido gangrenado o necrosado 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP ESFACELOS, FIBRINA O DE FASE AMARILLA Lavar con suero fisiológico Limpieza de esfacelos Si la lesión queda limpia Apósito hidrocoloide Si la lesión no queda limpia -Pomada enzimática en cura húmeda cada 24 horas -Valoración por cirugía a los 7 días 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP NECRÓTICO O DE FASE NEGRA Tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida, que puede ser más fuerte o más débil que la piel perilesional. 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP NECRÓTICO O DE FASE NEGRA -Aplicar apósito hidrocoloide durante 7 días para ablandar la lesión -Valoración por cirugía 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP SIGNOS DE INFECCIÓN Los signos habituales de infección (exudado purulento, mal olor, bordes inflamados y fiebre) que suelen presentarse en las heridas agudas no siempre se reproducen en las heridas crónicas. Estas están habitualmente colonizadas manteniendo el medio y las bacterias una especie de equilibrio que se puede romper fácilmente por una pequeña alteración. De cara a la valoración se debe registrar la presencia de signos de infección 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP SIGNOS DE INFECCIÓN 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP -Cultivo de la lesión -Pomada antibiótica en cura húmeda cada 24 h -Valoración por cirugía a los 4 días Infección cutánea o celulitis -Cultivo de la lesión -Drenaje quirúrgico/limpieza local -Pomada antibiótica en cura húmeda cada 24 h -Valoración de antibioticoterapia por vía sistémica -Valoración por cirugía a los 4 d Abscesos o exudado abundante 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP DE GRANULACIÓN O DE FASE ROJA Tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular húmeda y brillante. 17/09/2018

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ÚPP DE GRANULACIÓN O DE FASE ROJA En este caso se aplicará apósito hidrocoloide 17/09/2018

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