REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS Dr. Nicolás Aguilar Tórrez Médico Neumólogo Hosp. Obrero No 4 Programa Departamental Control de la Tuberculosis ORURO - BOLIVIA

NORMATIVA LEGAL  Decreto ley de 18 de Julio 1978 el Min. Prev. Social y Salud pública define política nacional de salud, normatiza, planifica, controla y coordina todas las actividades en todo el territorio Nacional, en instituciones públicas y privadas sin ninguna excepción.  Por Resolución Ministerial de 18 de julio de 2003, el Control de la Tuberculosis a sido declarado prioridad nacional.  La Resolución Ministerial No 0370 de 11 de Abril 2011, autoriza la publicación y difusión de la “GUIA DE MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA”.

ASPECTOS GENERALES  En Bolivia, primer trimestre 2010 (OPS-OMS) De 395 pacientes registrados - 10,6 % RAFA severa (SCS, CBBA, LP). Organos afectados: Hepático 3,8 % Dérmico 3,0 % Gastroint. 0,5 % Otros 0,25 % Factores de riesgo: Desnutrición 20 % Hepatopatia 9,6 % TB diseminada 17 % Anteced. RAFA 40 %

SITUACION ACTUAL DE LAS RAFA EN BOLIVIA DEPARTAMENTO CASOS NOTIFICADOS PORCENTAJE La Paz % Oruro % Potosí % Cochabamba % Chuquisaca % Tarija % Santa Cruz % Beni % Pando % Total %

DEFINICION DE RAFA  Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que se presenta después de la administración de los medicamentos antituberculosos a dosis y vía usualmente empleadas. GRUPOS Y FACTORES DE RIESGO Desnutrición A topia Alcoholismo Diabetes mellitus Hepatopatías Embarazo y puerperio Antec. Pers.-fam. RAFA Tx anti TB irregular Infección VIH Parasitosis Tx TB y Tx otros medic. Cardiopatías TB diseminada Sind. Mala absorción Nefropatías Colagenopatías

CLASIFICACION DE LAS RAFA a) Según el mecanismo que desencadena el evento Toxicidad Intolerancia Hipersensibilidad b) Según el órgano afectado Dérmico Renal Gástrico Sanguíneo Hepático Otros. c) Según la severidad Leve: No compromete el estado general, su manejo en 1er nivel. Moderada: En 2do nivel de atención. Grave: Compromiso del estado general, manejo en 3er nivel.

MANEJO DE LAS RAFA Se toma en cuenta la severidad, el órgano afectado y la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, siendo el manejo de los RAFA responsabilidad de todo el equipo de salud. RAFA Leve, manejo nivel comunitario o familiar Órgano afectado Signos y síntomas ManejoRecomendacion es Piel Escozor sin Fiebre Suspender el Tx Referir al centro de salud inmediato No dar ningún tipo de medicamento No dar mates Estomago Ardor o quemazón en boca estomago Acidez o vinagrera Comida blanca De persistir referir a centro de salud Además si hay nauseas y vómitos, suspender Tx y referir a centro.

RAFA Leve. Manejo 1er nivel – Puestos y Centros de Salud Órgano afectad o Signos - Síntomas ManejoRecomendacion es Piel Estóma- go Prurito localizado o generaliz ado. Dolor abdomina l epigastrio o difuso. Náuseas, hiporexia. Suspender medicación 2 o 3 días hasta remisión de síntomas y signos. Administrar: Cetirizina 5-10 mg/día V.O. adultos, niños >12 años. Loratadina 10 mg/día, 5 mg/día niños. Clorfeniramina 4 mg c/4-6 hrs. Adultos. 2 mg c/4-6 hrs. Niños. V.O. (6-12 años) 1 mg c/4-6 hrs. Niños 2 -5 años mg dosis única I.M. o I.V. Dieta blanca, gastroprotectora. Magaldrato 10 ml c/8 hrs. V.O. Ranitidina 150 mg c/12 hrs. V.O. 2-4 mg/Kg/día, 2 dosis niños y neonatos. 50 mg c/6-8 hrs. I.V. o en solución continua. Omeprazole adultos 40 mg/día V.O. En caso de no remitir o agravarse, remitir a 2º o 3er nivel de atención. En caso de no remitir o agravarse los síntomas y signos se debe referir a 2º o 3er nivel de atención.

RAFA Grave Manejo nivel comunitario o familiar Órgano afectado Signos y Síntomas ManejoRecomendacio- nes Piel Hígado Estóma- go Ronchas en todo el cuerpo; Descamación de la piel; Ulceras alrededor de la boca; Aumento del tamaño de los labios; Enrojecimiento en toda la piel; Hinchazón de la cara; Fiebre; cambio de coloración de la piel. Nauseas; Vómitos alimenticios o biliosos; Coloración amarilla de los ojos y piel; Dolor abdominal; Orinas colúricas. Dolor en boca de estómago. Nauseas y vómitos agrios y transparentes. Suspender Tx. Referir de inmediato a Centro de Salud y ellos a Nivel Sup. Suspender Tx. Referir a Centro de salud para re- ferir a Nivel Sup. Suspender Tx. Referir a Centro De Salud para Referir a Nivel Superior. No dar ninguna medicación. Dieta blanca sin grasa. No dar ninguna medicación. Dieta blanca. No dar ninguna Medicamento.

Manejo en el Primer Nivel  Reconocer el tipo de RAFA  Suspender el tratamiento anti TB inmediatamente  Notificar como RAFA grave en la tarjeta amarilla  Referir en forma urgente al 2do o 3er nivel de atención, especificando detalles del tratamiento: Dosis, cumplimiento DOTS, etc.

RAFA grave – manejo en 1er nivel Órgano afectado Signos y SíntomasManejoRecomenda- ciones Piel: Dermatitis Generaliza da. Estómago: Gastritis Hígado: Hepatitis Fiebre; Prurito y eritema generalizado; Erupción maculo- papular generalizado; Alteración de signos vitales; Deshidratación; ulceras periorales; ulceras mucosa oral y vaginal; Conjuntivitis. Dolor abdominal moderado a grave Episodico urente; Perdida apetito; Nauseas y vómitos gastroalimenti- cios. Dolor abdominal, nauseas y vómitos gastrobiliosos; Fiebre; He- patomegalia,; Hepatalgia; Ictericia; Coluria. Iniciar soporte hemodiná- mico; Instaurar vía veno- sa periferica; Hidratación. Clorfeniramina; Dexame- Tazona; Ranitidina. Suspender Tx 2 o 3 días, hasta remisión; Dieta gas- tro protec; Pruebas Fun- ción hepatica; Endoscop.; Magaldrato, Ranitidina; O- Meprazole; Metoclopram. Hidratación I.V. Magaldrato, Ranitidina, O- meprazole, Metoclopra- Mida. Medidas aplica- das mientras sea trasladado a 2do o 3er nivel; Contrain-dicado analgesi- cos y antibiot. Referir a 2do o 3er nivel; exa- menes complej. Reinicio Tx. Transferir a 2do O 3er nivel.

RAFA grave – Manejo 2do y 3er Nivel (1) Órgano afectado Signos y SíntomasManejoRecomendacio-nes Piel: Reacciones Dérmicas: Síndrome S. Johnson; Eritema Poli- morfo May. Eritema Poli- morfo men. Síndrome de Lyell. Necrolisis e- Pidermica Toxica. Dermatitis exfoliativa. Fiebre; Prurito intenso y Eritema generalizado. Erupción maculo-papular generalizado. Erosión cutánea x rascado; Signos de sobre infección. Ulceras peri orales. Ulceras en mucosas oral, genital o nasal. Conjuntivitis. Soporte hemodinámico; Vía central; Inserción sondas vesical y NSG; Balance hi- droelectrolitico. Soporte respiratorio: Oxigenoterapia; Ventilación mecánica si requiere. Estado nutricional: Dieta hiperproteica. Exámenes laboratoriales: Hemograma, quimica sanguinea, ionograma, gasometria, hepatograma, coagulograma; Serologia para hepatitis y VHI. Debridación piel necrotica y curación. Aseo oral, vaginal. Corticoides: Hidro- cortisona. Antihistaminicos: Cetiricina, Lorata- dina, Clorfenirami- na, lidramina, etc. Protectores gastricos. Antibioticos: Cloxa- cilina, Clindamicina, Cefalosp. 3ra gener Colirios. Heparina bajo P.M. NO usar antipireticos ni AINES.

RAFA grave – Manejo 2do y 3er Nivel (2) Órgano afectado Signos y SíntomasManejoRecomenda- ciones Hígado: Hepatitis Medica- mentosa Falla Hepática Dolor abdominal continuo, hepatalgia. Nauseas, vómitos bilio-ali- nenticios. Ictericia; Coluria; Hiporexia; Prurito generalizado; Fiebre; Falla hepática: Hiperbilirrubi- nemia; Transaminasas > 5; Fosfatasa alcalina > 3 al basal Tiempo protrombina prolon- gada. Trastornos coagulación. Trastornos del sensorio. Soporte vital y hemodinamico: Catéter central; S.N.G. y Foley Soluciones de acuerdo a balan- ce hidroelectrolitico. Soporte respiratorio: O2, venti- lación mecánica si requiere. Soporte nutricional. Medidas antiamonio. Laboratorio: Hemograma, qui- mica sanguínea, ionograma, Gasometría, coagulograma, he- patograma, pruebas función Renal, proteinograma. Manejo gastroenterología y Multidisciplinario. Lactulosa Manitol Metronidazol Manejo en U.T.I

RAFA grave – Manejo 2do y 3er Nivel (3) Órgano afectado Signos y SíntomasManejoRecomendacion es Purpura: Trombocito - penica. Granulocito - penia. Erupción cutánea Equimosis Petequias Sangrado espontaneo Plaquetopénia Anemia Solicitar laboratorio: Hemograma, recuento de Plaquetas. Coagulo grama. Biopsia medula ósea. Manejo por hematólogo. Plasmaferesis. Corticoides. Manejo en U.T.I.

Otras Reacciones Adversas LEVESSíntomas y SignosTratamiento Neuritis periféricaDolor neuritico extremidades inf. Paresias, parestesias. Vit. B6 300 mg/día/10 días VO HiperuricemiaArtralgias AINES GRAVESSíntomas y signosTratamiento Sindrome vestibular y Alteraciones audición. Ototoxicidad. Vértigos, mareos, Inestabilidad De la marcha. Hipoacusia, anacusia. Reajustar dosis de S. Cinarizina 75 mg c/12 hr.VO Evaluar suspensión de S. Nefrotoxicidad Clínica de Insuficiencia renal aguda. Solicitar pruebas renales- Creatinina Manejo de Insuf. Renal Neuritis óptica retrobul- bar Alteración percepción colores Suspensión de E, valoración Por Oftalmólogo.

G R A C I A S