FRACTURAS COLUMNA TORACO-LUMBAR

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL RAQUIS Funciones principales: Transmitir y amortiguar cargas Permitir ciertos grados de movilidad, cierto grado de rigidez Proteger estructuras neurales contenidas en el canal raquídeo El conocimiento básico de la columna vertebral ósea y de las estructuras neurológicas permite al médico correlacionar los hallazgos clínico con el nivel de la lesión.El conocimiento del tipo de la fractura en cada área anatomica paermite valorar en el examen clínico la estabilidad de la fractura , el riesgo de un déficit neurológico y el tt que precisa.

Columna de los cuerpos Arco posterior Transmitir y amortiguar cargas: ppalmente en compresión Estructura trabecular esponjosa ppal responsable de la resistencia a la compresión (más flexible); la cortical sólo de forma marginal. (Osteoporosis senil: aplastamientos en cuña, hundimientos en vértebra de pez Morfologia y orientacion de las carillas dependiendo del nivel (a nivel lumbar carillas superiors son cóncavas hacia atrás y adentro y las inferiores convexas al contrario. Las lumbosacras tienen una orientacion anterior de 45º siendo reforzadas por los fuertes lig iliolumbares y lumbosacros. Arco posterior Sometidas a tensión; Facilitar y controlar la movilidad intersegmentaria (carillas articulares, elementos ligamentosos, disco intervertebral)

EPIDEMIOLOGÍA Tendencia creciente en frecuencia y gravedad: 11.000/año Secuelas neurológicas y osteoarticulares: déficit neurológico 15-20 %. Sexo masculino más frecuente ( 4:1). Edad avanzada: osteoporosis en mujeres invierte la relación. Causas: Jóvenes accidente de tráfico(45%) y caídas por precipitación (20%), deportes, actos violentos Ancianos (>75) simples esfuerzos o caídas banales Pensar siempre en ellas

ESTUDIO RADIOLÓGICO Radiografía simple: Proyecciones AP y L (limitaciones) TAC: mejor definición anatómica arcos vertebrales, carillas y canal medula, apófisis transversas Mielografía: uso limitado RMN: Permite visualización partes blandas: Médula espinal y cola de caballo. Valoración complejo ligamentoso post. (Contraindicaciones) Las limitaciones de las RX simples son que no permiten distinguir fx por estallido de las de por compresión Mielografía: cuando en déficit neurologico asociado a traumatismo no se justifica por lesiones oseas. Muchas limitaciones (mala tolerancia por parte pacientes). RMN evita todos estos problemas (

CLASIFICACIÓN I Clasificación de Margel (AO/ASIF): anatómica y mecanicista El sistema debe ser simple, lógico, comprensible y preciso; debe permitir realizar un pronóstico, guía de ttº y útil para investigar opciones dx y terapéuticas.Ninguna clasificación de las propuestas es completamente satisfactoria Basada en 1445 casos consecutivos y más una década de trabajo. Comprensible pero compleja.

CLASIFICACIÓN II Clasificación de “ Las 3 columnas” de Denis: Se basa en el análisis del plano de la RX y de la TC y su propia experiencia. Sencilla comprender, útil para el ttº. Estudiada biomecánicamente y se considera VALIDO

CLASIFICACIÓN III “ Las 3 columnas” de Denis Cada columna puede lesionarse individualmente o asociadas por cuatro mecanismos básicos: Compresión Estallido Flexión-distracción (cinturón seguridad) Fractura-luxación

CLASIFICACIÓN IV “ Las 3 columnas” de Denis 1º Fx por compresión Columna anterior Mecanismo. No lesión neurológica Se producen por una flexión anterior y lateral: Fallo de la columna anterrior. Otras columnas ok! ESTABLES NO DAÑO NEUROLÓGICO

Importante ver el grado de acuñamiento:>15-20º sospechar lesión de otras columnas

CLASIFICACIÓN V 2º Fx por estallido Columna anterior y media afectadas. Caídas desde cierta altura con traumatismo sobre los pies. Fuerza axial, fuerza de cizalla que puede arrancar el centro del disco. Fragmentos dentro del canal debido a que corteza del canal es fina en las proximidades del pedículo. En la fx experimentales (energia y duración ctes): el incremento de la retropulsión se correlaciona con la intensidad de la carga espinal.

CLASIFICACIÓN VI Fx por flexión-distracción (Tipo cinturón-seguridad) Columna anterior, media y posterior Mecanismo. Típicas de colisiones frontales de un vehículo a motor llevando el cinturón de seguridad. Alta incidencia de lesiones asociadas (50-67%) intraabdominales. Afectación de: Estructuras óseas: Fx de Chance Ligamentos Varios niveles Fx por flexión-rotación Fx de Chance (afectación de 3 columnas sólo ósea), asociado daño neurológico (puede ser etiquetada como la más estable de las fx-luxacion sin que haya traslación. Rx AP disminución de espacio interespinoso. Rx L incremento de la anchura del cuerpo

CLASIFICACIÓN VII Fracturas-luxación Columna anterior, media y posterior Mecanismo. Asociación de lesiones óseas y ligamentosas Tipos: Flexión-rotación Flexión-distracción: muy inestables, déficit neurológico, arrancamientos durales y lesiones intrabdominales Cizallamiento Combinación de compresión, tensión, rotación o cizallamiento. En las flexión-rotación: columna anterior falla por la flexión y la rotación mientras que la posterior y media por rotación sobre el eje coordenadas y. Lesión a través del disco o del cuerpo En flexión-distracción: fallo de las 3 columnas a tensión; a diferencia de la de Chance, aquí hay traslación significativa Cizallamiento posteroanterior (fuerza impacta en espalda, desplazamiento del cuerpo vertebral super con fx de arcos posteriores, con lámina libre flotante asociando desgarro de la duramadre) y anteroposterior (desplazamiento sin desgarro de la duramadre

Flexión-rotación En las flexión-rotación: columna anterior falla por la flexión y la rotación mientras que la posterior y media por rotación sobre el eje coordenadas y. Lesión a través del disco o del cuerpo

Flexión-distracción En flexión-distracción: fallo de las 3 columnas a tensión; a diferencia de la de Chance, aquí hay traslación significativa

Cizallamiento Cizallamiento posteroanterior (fuerza impacta en espalda, desplazamiento del cuerpo vertebral super con fx de arcos posteriores, con lámina libre flotante asociando desgarro de la duramadre) y anteroposterior (desplazamiento sin desgarro de la duramadre

Fx de Chance

Estabilidad de las fracturas Inestabilidad según White y Panjabi: “... la pérdida de la capacidad de la columna de mantener en condiciones fisiológicas las relaciones anatómicas entre las vértebras, de manera que no se produzca lesión ni ulterior irritación en la médula ni en las raíces, ni modificaciones estructurales que produzcan dolor o deformidad incapacitante”. Inestabilidad mecánica Inestabilidad neurológica Deformidad Dolor Concepto aplicable a inestabilidad neurológica y mecánica

Inestabilidad mecánica Dos columnas lesionadas, Pérdida del 50% altura c.vertebral o angulación torácicolumbar >20º. Fx por estallido o por compresión, mecanismo flexión-distracción. Movilidad anormal, dolor, sin afectación neurológica(*). Las lesiones de tejidos blandos curarán con cicatrices biomecánicamente inferiores a ligamentos normales. Sin afectación neurológica si el paciente es protegido durante un período de tiempo manteniendo alineamiento, altura del cuerpo y función neurológica

Inestabilidad neurológica Invasión del canal raquídeo (ej: compresión-estallido) Corrección de la falta de alineación, restaurando el canal vertebral y manteniendo la estabilidad mecánica Tratamiento quirúrgico según ciertos factores(*): para proteger de daño neurológico secundario, evitar mayor deterioro y facilitar recuperación Deformidad Más que radiológicamente, ver externamente. Estéticamente lo que el paciente considere aceptable Naturaleza de la lesion vertebral, edad estado previo salud, primera atención del traumatismo Fx estables, alineadas, sin compromiso neurológico residual, no duele. Duele la lesión de los tej blandos, y tej nervioso pueden dar dolor crónico sin inestabilidad, deformidad o afectación nerviosa Dolor Depende del tipo de fractura (*)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL ABC La medida más eficaz: sospechar SIEMPRE de lesión de vertebral ante todo paciente politraumatizado (mover como tabla rígida) Ojo con shock neurógeno y shock medular Historia, examen físico (consciencia, palpación apófisis espinosas, función motora (valoración según el nivel, tacto rectal, reflejo bulbocavernoso), examen sensitivo, reflejos osteotendinosos.

Opciones terapéuticas I Tratamiento no quirúrgico Ausencia de déficit neurológico; déficit motor estable; déficit neurológico en resolución; déficit que no se correlaciona con una compresión demostrable, deformidad o inestabilidad. Alineación aceptable. Estabilidad mecánica crónica. Cirugía contraindicada. Las fx inestables deben seguir ttº quirúrgico. La clasificación de Denis permite analizar el gº y el tipo de lesión de cada columna El médico debe valorar la alineación de los planos transverso, sagital y coronal Las 3 primeras son indicaciones primarias y son precisas las 3.

Corsés rígidos de inmovilización Actúan por efecto de compresión abdominal y por la reducción de la movilidad, bien en el plano sagital (flexoextensión) o en el plano frontal (lateralidad). Se construyen con elementos rígidos (marcos metálicos, plásticos termomoldeables, etc.). a) Corsés de inmovilización lumbosacra (LSO) • Corsé tipo Chairback. • Corsé tipo Knight. • Corsé de Williams. • Corsé lumbar de politeno. • Corsé lumbar de cuero. b) Corsés de inmovilización dorsolumbar (TLSO) • Corsé de Taylor. se le conoce como Knight-Taylor. • Corsé de Málaga. • Corsé dorsolumbar de politeno. • Corsé dorsolumbar de cuero. c) Corsés de hiperextensión de tres puntos Están diseñados principalmente para mantener la columna dorsolumbar en hiperextensión, aumentando la lordosis lumbar. Se basan en la aplicación de tres puntos de acción: uno en el manubrio esternal; otro sobre el pubis, y un tercero posterior, en la columna dorsolumbar. • Corsé o marco de Jewett. • Corsé suizo de tres puntos. Fajas de contención Este tipo de ortesis actúa principalmente por compresión de la región intraabdominal, sin limitar apenas la movilidad. Se construyen con elementos flexibles (telas, lonas, etc.) y se añaden varillas metálicas posteriores para limitar un tanto la movilidad. Hay varios tipos: a) Fajas de contención lumbar: pretenden contener y descargar la zona lumbosacra • Faja de contención elástica lumbosacra. • Faja de contención elástica lumbosacra con placa posterior rígida. • Faja de contención semirrígida lumbar (lumbostato).

Chairback Ortesis semirígida, lumbo sacra facilmente moldeable y adaptable. Perfecto acolchado que dota de gran confort. Mantiene la columna en posición neutra y permite una gran movilidad. Knight Taylor Respecto a la órtesis anterior, ofrece más estabilidad, manteniendo la columna en posición neutra. LSO Ortesis Sacro Lumbar que permite un control pélvico de inclinación y un control de rotación pélvica, ayudando a aliviar el dolor y facilitar una más rápida recuperación. Corsé o marco de Jewett.

Opciones terapéuticas II Tratamiento quirúrgico Objetivos: Restauración del alineamiento Corrección de la deformidad Descompresión de las estructuras nerviosas, estabilización vertebral Artrodesis. Instrumentación (reducción y estabilización) Ventajas: Movilización precoz

Opciones terapéuticas III Tratamiento quirúrgico Indicaciones: Absolutas de descompresión: Deterioro neurológico debido a una compresión mantenida, lesión neural demostrable y/o déficit motor estable o progresivo. 2. Estabilización quirúrgica: Todos los casos que requieren descompresión qx Disrupción del complejo ligamentoso posterior Luxación de columna lumbar Desviación alineación no pudiendo ser corregida ni mantenida por ttº no quirúrgico Deformidad estética no aceptable Fallo del ttº conservador o intolerancia al ttº no qx. Aunque puede ser posible la realineación de la columna luxada con reposo en cama, los ligamentos lesionados curan con una cicatriz que es biomecánicamente inferior a los tejidos normales. Si la estabilidad no se recupera pueden empeorar los síntomas neurológicos *Dependiendo del grado de discapacidad

GRACIAS Aunque puede ser posible la realineación de la columna luxada con reposo en cama, los ligamentos lesionados curan con una cicatriz que es biomecánicamente inferior a los tejidos normales. Si la estabilidad no se recupera pueden empeorar los síntomas neurológicos *Dependiendo del grado de discapacidad