REANIMACION CARDIOPULMONAR ACTUALIZACION GUIAS AHA RCP 2015 RAQUEL C RAMIREZ CORREA RESIDENTE III AÑO MEDICINA INTERNA 2016

INTRODUCCION Primeras guías publicadas en 1966 - Comité de Resucitación Academia Nacional de Ciencias- 1974, 1980, 1986, 2000, 2005, 2010, 2015. Evaluación de evidencia internacional : 250 revisiones de evidencia 39 países Revisión sistemática del International Liaison Committee on Resuscitation ILCOR , preguntas PICO, clasificación GRADE Colaboración virtual a través del sitio web SEERS (Systematic evidence evaluation and Review System) 315 recomendaciones: 78 Clase I, 217 clase II, 20 Clase III. Poblacion, intervención, comparador, desenlace.

NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN CLASES DE RECOMENDACION

NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN NIVEL DE CALIDAD DE EVIDENCIA

ASPECTOS ETICOS Uso de RCP extracorpórea para el paro cardíaco Factores de pronóstico intraparo cardíaco Pronóstico de niños y adultos después de un paro cardiaco Funcionamiento de órganos trasplantados después de un paro cardiaco Limitación de intervenciones en RCP. Cuando corra peligro la vida del resucitador, signos de muerte como rigor mortis, dependencia para ABC, patología oncológica de base

Componentes de un sistema de atención Elementos universales de un sistema de atención que proporcionan a los actores de la RCP un marco común en el que pueden construir un sistema integrado de reanimación 209000 adultos reciben RCP por PCIH

Cadenas de supervivencia separadas Las tasas de supervivencia aumentan cada año al implementar las cadenas de supervivencia

SOPORTE VITAL BASICO

Paro cardiaco en el adulto 70% PCEH ocurre en el hogar 50% no son presenciados 10,8% de los PCEH sobreviven al egreso hospitalario Sobrevivencia 22,3 % - 25,5% en PCIH al egreso hospitalario.

Aspectos fundamentales SVB Reconocimiento paro cardiaco Activación de sistema de emergencias RCP temprana Desfibrilación temprana con DEA La sobrevivencia puede aumentar 50% cuando se sigue la cadena de supervivencia

Soporte vital básico para adultos Los eslabones en la cadena de supervivencia no han variado con respecto a 2010 Los reanimadores pueden activar el sistema de emergencias sin alejarse de la victima (dispositivo móvil) Determinar si el paciente esta inconsciente con respiración anormal antes de pedir información sobre localización del evento. Clase I LOE C-LD El personal de las líneas de emergencias tiene que preguntar como respira, si la victima responde o no deben estar capacitados para reconocer una respiración agonica y signos de paro cardiaco.

Si el paciente esta inconsciente con respiración anormal o ausente es razonable asumir que el paciente esta en paro cardiaco. Clase II a LOE C-LD. Estudios observacionales, mas 17000 ptes, 27 estudios diferentes. S reconocimiento 18-83% E 99%. Identificación de paro cardiaco por operadores de líneas de emergencia con indicaciones para la persona que llama RCP guiada por teléfono. Clase IIa LOE C- LD. 1 Meta-analisis, 3 ECA, 11 estudios observacionales. No hay beneficio estadístico ni desenlaces favorables a 1 año.

Secuencia para un solo reanimador Iniciar compresiones de rescate antes de ventilaciones de rescate CAB en lugar de ABC 30 compresiones torácicas 2 ventilaciones RCP de alta calidad Compresiones torácicas con la frecuencia y profundidad adecuadas Permitir descompresión torácica completa entre cada compresión Reducir las interrupciones Evitar ventilación excesiva Frecuencia 100-120 compresiones/minuto Compresiones al menos 5 cm, no mayor a 6 cm

Reanimación en equipo 2015 Equipo de respuesta rápida Equipos médicos de emergencias Intervenciones tempranas en pacientes con deterioro clínico que potencialmente llevara a paro cardiaco Disminuyen incidencia de paros cardiacos . Considerar sisteClase II a, LOE C- LD mas de signos de alarma temprana en adultos Los sistemas EME, ERR se crearon para llevar a cabo una intervención temprana en pacientes que mostraban deterioro clínico con el propósito de prevenir el PCIH. El equipo incluye médicos, enfermeras y terapia respiratoria. 2010 Identificación de pacientes en riesgo de sufrir paro cardiaco Respuesta organizada y valoración de la evolución en estos pacientes Mejoría de la calidad

Estudio prospectivo 2 años 98391 pacientes ERR 157804 en respuesta convencional . Puede ser activado por cualquier miembro del equipo según criterios predefinidos. Seguimiento después de estabilización clínica y 48 h post ingreso UCI. Desenlaces: paro cardiaco y mortalidad. Hubo disminución de paro cardiaco, mortalidad hospitalaria. Disminución score severidad para pacientes que ingresaron a la UCI.

Mejora constante de la calidad de los programas de reanimación 2015- Reiteración 2010 Los sistemas de reanimación deberían incorporar una evaluación continua y la mejora de los sistemas de atención Porque? Cada evento es una oportunidad de mejorar el sistema de atención Evaluar el nivel de cuidados brindado y resultados obtenido

Utilización de medios sociales para conseguir reanimadores Puede ser razonable el uso de tecnologías para conseguir reanimadores que se encuentren cerca de la posibles victimas de PCEH, estén dispuestos y capacitados para RCP. Clase II b LOE B-R Porque? La evidencia es escasa No hay mejoría en supervivencia tras PCEH Estudio Suecia: aumento tasas RCP realizadas por un testigo presencial al utilizar un sistema de operadores de emergencia por teléfono móvil.

Estudio de casos y controles usando aplicación en celular Estudio de casos y controles usando aplicación en celular. 25 voluntarios fueron respondedores vs 22 intervalos de ambulancia. Por 25 semanas se entrenaron a los voluntarios para responder ante paro cardiaco. El tiempo de respuesta de los voluntarios fue menor 2 min 20 seg fue menor comparado con las ambulancias p < 0,001. Los voluntarios llegaron primero en el 44,6% de los episodios.

Chequear el pulso Continua recomendación 2010 Chequear el pulso limitando el tiempo a menos 10 segundos para disminuir el tiempo de inicio de las compresiones torácicas Evaluar de manera simultanea la respiración o presencia de sibilancias.

Compresiones torácicas 2015 Continuar con RCP solo con compresiones hasta la llegada de Clase IIb LOE C-LD Si puede realizar ventilación de rescate usar esquema 30:2 Debe continuar hasta que llegue un DEA, personal de SEM se haga cargo de la victima o esta se levante. 2010 Comprimir fuerte y rápido en el centro de tórax o seguir instrucciones de operador línea de emergencia. Si puede realizar ventilación de rescate usar esquema 30:2 Debe continuar hasta que llegue un DEA, personal de SEM se haga cargo de la victima o esta se levante. Las tasas de supervivencia de reanimación por personal LEGO administrando solo compresiones vs compresión y ventilación son iguales.

Reanimador no entrenado: iniciar RCP solo con compresiones torácicas Reanimador no entrenado: iniciar RCP solo con compresiones torácicas. Fácil de enseñar, recordar y aplicar. Clase I LOE C-LD. Múltiples estudios no encuentran diferencia significativa entre realizar compresiones vs compresión y ventilación. Reanimador entrenado: proveer ventilaciones de rescate + compresiones torácicas 2*30 . Clase I LOE C-LD. Porque la asfixia puede ser causa de paro cardiaco y pueden proveer RCP por periodos mas largos de tiempo mientras llega ayuda adicional.

Retrasar la ventilación La sobrevivencia en PCEH mejora cuando hay un periodo continuo de solo compresiones torácicas. 3 estudios observacionales demostraron mejoría de sobrevivencia y desenlace neurológico cuando se brinda solo compresiones torácicas y se demora inicio ventilación para victimas con PCEH presenciado. Para PCEH presenciado con ritmo fibrilable puede ser razonable retrasar inicio de ventilaciones usando estrategia de 3 ciclos x 200 compresiones torácicas continuas. Clase II b LOE C-LD.

Técnica de las compresiones torácicas

Posición de las manos En la mitad inferior del esternón clase II a LOE C-LD Comparación compresión torácica en tercio distal del esternón vs centro del tórax, midiendo PA, PECO2, no son concluyentes.

Frecuencia de las compresiones torácicas 2015 Es razonable una frecuencia de 100-120 compresiones por minuto. Clase IIa LOE C-LD. Reducir al mínimo las interrupciones. Clase I LOE C-LD. 2010 Es razonable una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto. El numero de compresiones es un factor de importancia para restablecer la circulación espontánea y la supervivencia con una buena función neurológica. a mayor compresión mayor supervivencia. Una frecuencia elevada disminuye la profundidad de las compresiones y afecta la reanimación

Estudio descriptivo PCEH , se determino frecuencia de las compresiones torácicas y desenlaces. 3098 pacientes SV 8,6% al egreso con frecuencia 112+/- 19 x minuto. Se logro ROSC entre estos valores hasta un máximo de 125 x minuto. Estudio prospectivo, observacional . Se determino la frecuencia de CT en 10371 pacientes la frecuencia 111 +/- x minuto la circulación se restauro en el 34% pacientes sobrevida al egreso 9% . Relación entre frecuencia de compresiones y SV con frecuencia entre 100-119 compresiones por minuto.

Profundidad de la compresión torácica 2015 Al menos 5 cm en un adulto de complexidad normal, evitando una profundidad excesiva mayor 6 cm. Clase I, LOE C-LD. 2010 El esternón de un adulto debe bajar al menos 5 cm La compresión da flujo por aumento de P intratoracica, comprimiendo directamente el corazón, lo cual da flujo sanguíneo para órganos como cerebro y corazón. Un umbral de profundidad mayor 6 cm puede generar complicaciones. Tiene mejor evolución clínica favorable cuando la compresión torácica es de 5 cm. Un estudio mostro que compresiones x encima de 6 cm pueden generar lesiones intratoracicas ninguna que genere riesgo inmediato para la vida

Diferentes estudios observacionales evidencian que la profundidad de la compresión de 5 cm esta asociada con mejor sobrevida 9136 pacientes de ciudades en USA y Canada compresión media 41,9 mm ROSC 31,3% SV 1 dia 22,8% , SV al egreso 7,8% . Mejora SV general en un rango de 40,3-55,3 mm

Descompresión torácica 2015 Es razonable que los reanimadores eviten apoyarse sobre el tórax de la victima entre las compresiones para permitir la descompresión de la pared torácica completa en adultos que han sufrido paro cardiaco. Clase IIa LOE C – LD. No hay estudios en adultos, solo animales y niños. Porque? La expansión de la pared torácica crea P Intratorácica negativa que favorece el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar. Una descompresión incompleta eleva la P intratorácica, disminuye el retorno venoso, la P perfusión coronaria y el flujo de sangre al miocardio.

Programas comunitarios sobre los DEA para los reanimadores legos En lugares públicos con alta probabilidad de PCEH. Clase I LOE C-LD. Aumento supervivencia al iniciar RCP y utilización de DEA con rapidez. 1 ECA demostró mayor sobrevivencia. 3 estudios observacionales 182119 pacientes mejoría SV a los 30 días y desenlaces neurológicos favorables en programas DEA comunitarios vs no tener programa. Esto implica personal entrenado, comunicación con sistema de emergencias y mejoría continua de la calidad.

ECA multicentrico. Se asigno de manera aleatoria personal entrenado en RCP solo vs RCP + DAE en sitios públicos ( centro comercial, recreativos, hoteles, conjuntos residenciales) , el desenlace primario fue la sobrevivencia después del egreso hospitalario. Participaron 19000 voluntarios en 24 regiones de Norte América . Hubo mas sobrevivientes en grupo que recibió RCP + DAE (30 SV de 128 paros vs 15 SV de 107 paros)

Soporte vital básico proporcionado por PS Sistemas integrados de reanimadores con roles definidos Se resalta la importancia de RCP de alta calidad Si el paciente tiene un dispositivo avanzado de la via aérea debe tener ventilaciones cada 6 seg de manera continua

Reconocimiento y activación del sistema de emergencias Los profesionales de salud deben solicitar ayuda ante una victima que no responde, pero seria conveniente que un profesional de la salud continuase evaluando la respiración y el pulso de forma simultanea antes de activar totalmente el sistema de respuesta a emergencias. El propósito es reducir los retrasos, promover una evaluación y respuesta rápida y eficiente.

Prioridad de las descargas frente a la RCP En caso de paro cardiaco en una victima adulta con testigo presencial y con disponibilidad inmediata de DEA es razonable que se utilice el desfibrilador lo antes posible. Si no hay DEA, debe recibir RCP mientras se intenta conseguir y aplicar el desfibrilador. No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes de la desfibrilación en casos de PCIH. Sin embargo en pacientes monitorizados, el tiempo entre la FV y la administración de la descarga debe ser menor de 3 minutos, y debe practicarse RCP mientras se prepara el desfibrilador.

Ventilación durante la RCP con dispositivo avanzado de la vía aérea Administrar 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto)mientras se realiza las compresiones torácicas continuas. Clase II b LOE C- LD. Frecuencia simple, fácil de aprender, recordar y aplicar.

SOPORTE VITAL AVANZADO

Principales cambios El uso combinado de adrenalina y vasopresina no ofrece ventaja vs adrenalina en dosis estándar para el tratamiento de paro cardiaco. Se ha suprimido la vasopresina del algoritmo de paro cardiaco del 2015. Un nivel bajo de C02 al final de la espiración en ptes con IOT al cabo de 20 min de RCP se asocia a baja probabilidad de reanimación. Se puede usar como indicador para determinar cuando es el momento de poner fin a la reanimación. Los esteroides pueden aportar beneficio cuando se administran con vasopresina y la adrenalina en el tratamiento de PCIH. No se recomienda su uso de forma rutinaria. Clase IIb LOE C-LD. 2 estudios esteroides en PCEH no vieron mejoría clínica, 2 ECA en PCIH manejo con metilprednisolona inicial y luego hidrocortisona si vieron mejoría clínica

Principales cambios La RCP-EC puede prolongar la viabilidad y proporcionar tiempo para tratar las causas potencialmente reversibles o planificar un trasplante cardiaco. En pacientes con paro cardiaco que presentan un ritmo no desfibrilable y reciban adrenalina, esta indicada la administración temprana de adrenalina. No se recomienda el uso rutinario de lidocaína. Se puede considerar su uso en casos de FV o TV sin pulso. En un estudio con uso de lidocaína se disminuyo la presentación de TV sin pulso y FV después de paro.

Oxigeno durante la RCP Cuando hay O2 disponible, es razonable usar la FiO2 máxima durante RCP. Clase II b LOE C-EO. Estudio observacional, 1115 pacientes , se hizo medición de PO2 en gases arteriales durante RCP. Cuando PaO2 aumenta hay mayor ingreso hospitalario

Vasopresores en la reanimación 2015. La vasopresina combinada con adrenalina no ofrece ventaja como sustituto de la dosis estándar de adrenalina para el paro cardiaco. Clase II b LOE B-R. 2010. Una dosis de 40 UI de vasopresina IV/IO puede sustituir la primera o segunda dosis de adrenalina en el tratamiento del paro cardiaco. La eficacia de los dos fármacos es similar, no hay mayor beneficio de la combinación vasopresina-adrenalina.

ECA pacientes con PCEH,336 pacientes 2 grupos 1 vasopresina 40 UI (137) , otro adrenalina 1 mg (118) . No hubo diferencias en tasas de ROSC ni sobrevida en las siguientes 24 h post paro cardiaco.

Vasopresores en la reanimación Administrar adrenalina en ritmo de paro no desfibrilable en dosis estándar 1 mg cada 1-3 min. Clase II b LOE B-R. No se recomiendan altas dosis de adrenalina. Clase III: no beneficio LOE B-R- Estudio observacional: Adrenalina c 1-3 min, adrenalina en 3 intervalos de tiempo posterior , encontró que la administración temprana de adrenalina mejora supervivencia al alta hospitalaria y supervivencia con función neurológica intacta. 4 a 6 min, 7 a 9 min y mas de 9 min.

Uso de esteroides en RCP ECA doble ciego paralelo. 100 pacientes en paro cardiaco con requerimiento de adrenalina . 1 grupo adrenalina 1 mg + vasopresina 20 UI + MTP 40 mg . 2 grupo adrenalina 1 mg + placebo + placebo. El choque postRCP se trato con 300 mg hidrocortisona/dia x 7 días vs placebo . Desenlace ROSC y SV al egreso. Mejoría ROS, SV y parámetros hemodinámicos.

Recomendación uso esteroides En paro cardiaco intrahospitalario, la combinación de vasopresina, adrenalina y metilprednisolona intraparo, luego hidrocortisona postparo puede ser considerada, sin embargo se necesitan estudios complementarios para hacer la recomendación rutinaria y estrategia terapéutica. Clase II b LOE C- LD Se desconoce el beneficio de uso de esteroides durante RCP en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario. Clase II b LOE C-LD.

ETCO2 para la predicción de reanimación fallida En pacientes intubados, la imposibilidad de lograr ETCO2 superior a 10 mm Hg mediante capnografía al cabo de 20 min de RCP puede considerarse un elemento que forma parte de un abordaje multimodal para decidir cuando poner fin a la reanimación. Probabilidad baja de supervivencia, falla en la resucitación. Estudios con pequeña cantidad de pacientes. No se debe usar como solo predictor, tampoco en pacientes NO intubados.

Estudio prospectivo evaluar la PECO2 como predictor de mortalidada Estudio prospectivo evaluar la PECO2 como predictor de mortalidada. 2 grupos FV y asistolia, se midió PECO2 5, 10, 15 y 20 min post RCP. Los niveles mas altos se asocian con reanimación exitosa y ROSC. Estudio prospectivo 150 pacientes PCEH con AESP. Se midió PECO2 después de 20 min SVA fue menor en el grupo de no sobrevivientes vs grupo de sobrevivientes. Cuando PECO2 es menor 10 mm Hg y se usa como predictor de mortalidad, tiene S, E, VPP y VPN de 100%

Uso de antiarritmicos Se puede considerar uso de amiodarona para FV/TV sin pulso que no responde a RCP, defibrilación y terapia vasopresora. Clase II b LOE B-R Se puede usar lidocaína como alternativa a amiodarona para FV/TV sin pulso que no responde a RCP, defibrilación y terapia vasopresora. Clase II b LOE B-R. NO se recomienda el uso rutinario de magnesio para FV/TV sin pulso. Clase III. LOE B-R.

Técnicas extracorpóreas y dispositivos de perfusión invasivos Hay evidencia insuficiente para recomendar el uso rutinario de RCP-EC en pacientes con paro cardiaco. Puede considerarse una alternativa a la RCP convencional en determinados pacientes cuando se sospecha que la causa del paro cardiaco podría ser reversible. Clase IIb LOE C- LD. RCP-EC consiste en la canulación de A-V grandes con el objetivo de asistir el paro cardiaco mientras se tratan causas potencialmente reversibles. No existen ECA, solo series de casos reportan mejoría de supervivencia con buen resultado neurológico en poblaciones muy específicas. Alto costo. Casos: TEP, FV refractaria, miocarditis, falla cardiaca 1186-1196

Analisis post hoc de una cohorte Analisis post hoc de una cohorte. 162 pacientes PCEH no lograron retorno a circulación espontanea con mas de 20 minutos de RCP convencional (53 CEC vs 109 RCP convencional). Seguimiento a 3 meses. Mayor sobrevivencia neurológica en comparación con RCP convencional 29,2 % vs 8,3% p 0,018 454 pacientes PCEH que no lograron ROSC en 15 min de RCP. Estudio observacional seguimiento por 6 meses demostró mayor sobrevida neurológica durante el seguimiento.

Estudio prospectivo 1 año. Edad 8-75 años PCIH Estudio prospectivo 1 año. Edad 8-75 años PCIH. 172 pacientes 113 RCP convencional 59 CEC. Mayor sobrevivencia al egreso hospitalario. P <0,0001 Estudio retrospectivo . 406 adultos PCIH quienes recibieron RCP por mas de 10 minutos. 85 CEC 321 RCP convencional. Mejoría en la sobrevivencia al egreso hospitalario y menos daño neurológico. Mejoría de la SV a los 6 meses con mínimo daño neurológico HR 0,48 IC 95% 0,04-0,68 p 0,12

Terapia farmacológica postparo cardiaco: uso de BB No hay pruebas adecuadas que avalen su uso rutinario postparo. Se puede considerar el inicio o mantenimiento de BB oral o IV en paciente postparo cardiaco causado por FV o TV sin pulso. Administración de BB aumento supervivencia en pacientes con FV o TV sin pulso. Uso controversial, puede empeorar arritmias, aumentar ICC, generar inestabilidad.

Dispositivo de umbral de impedancia No se recomienda el uso rutinario de DUI como complemento de la RCP. Estudio PRIMED ECA: no mejoría al combinar este dispositivo con RCP convencional. Otro ECA encontró mejoría con la combinación, pero la calidad de la evidencia es baja y hay posibles sesgos en el estudio.

Dispositivos de compresión mecánica torácica No hay beneficio con el uso de estos dispositivos Las compresiones torácicas manuales siguen siendo el estándar de cuidados para el tratamiento de paro cardiaco. 3 ECA no evidencia de mejoría clínica ni superioridad con el uso de este dispositivo vs compresión manual. Considerar su uso si: RCP por paro cardiaco secundario a hipotermia, RCP en ambulancia en movimiento, RCP durante angiografía. Clase II b LOE C- EO.

Cuidados post RCP Identificar y tratar la causa que llevo al paro cardiaco Disminuir la lesión por reperfusión y prevención de lesión secundaria a órganos Evaluar el pronóstico del paciente Se recomienda angiografía coronaria para todos los pacientes con elevación del ST o alta sospecha de evento coronario agudo.