Miércoles para la Docencia Nuevos paradigmas en el manejo del neumotórax Dr. Rafael Andrade-Alegre,FACS,FCCP Sección de Cirugía Torácica Hospital Santo Tomás Panamá toravasc@cwpanama.net Miércoles para la Docencia 9 de Diciembre de 2015

Objetivos Nuevos paradigmas Tratamientos Guías de manejo Toracotomía Definiciones Nuevos paradigmas Tamaño de los drenajes pleurales Abordajes quirúrgicos Utilización del talco Tratamientos Guías de manejo Toracotomía Video toracoscopía Pleurodesis Mecánica abrasión pleurectomía Química Experiencia Sección de Cirugía Torácica Situación actual del manejo quirúrgico del neumotórax

Neumotórax secundario Definición Neumotórax espontáneo primario Neumotórax que ocurre en un paciente sin enfermedad pulmonar conocida y en ausencia de evento precipitante Generalmente el paciente es joven, alto y delgado. Neumotórax secundario Paciente con enfermedad de la vía aérea, enfermedad infecciosa, intersticial o del tejido conectivo. La principal causa de neumotórax secundario es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Neumotórax traumático

Incidencia de neumotórax primario 7.4 / 100,000 Hombres 1.2 / 100,000 Mujeres 6.2 : 1 Relación H/M

Tratamiento del neumotórax Depende de varios factores: etiología, quien realiza el procedimiento, condición del paciente, tamaño del neumotórax. Conservador. Los neumotórax pequeños no siempre requieren tratamiento. Especialmente los primarios pueden manejarse conser- vadoramente. Los secundarios solo si son pequeños y con muy pocos síntomas Aspiración. Colocación de drenaje pleural Cirugía y pleurodesis

Drenajes pleurales

Guías de manejo (Enfoque quirúrgico)

Guías de manejo para el neumotórax primario Variable Consenso Delphi (ACCP) 2001 British Thoracic Society (BTS) 2003 Momento de la consulta quirúrgica Fuga aérea por mas de 4 días Fuga aérea persistente entre 3 y 5 días o falla de reexpanción pulmonar Tomografía de rutina No está indicada Para evaluar tipo de enf bulosa, colocación aberrante de tubo de tórax, enfisema subcutáneo Abordaje quirúrgico VATS debe ser la primera opción. Sin embargo una toracotomía axilar también es aceptable La toracotomía es el gold standard porque tiene menor % de recurrencia Pleurodesis intraoperatoria Abrasión Pleurectomía es una alternativa aceptable Diferencias geográficas. Se ha usado el talco Manejo del tubo de tórax: succión ó no Sin comentarios

Guías de manejo para el neumotórax secundario (BTS 2003) Todos deben ser admitidos para observación y administrar O2 La mayoría requerirá drenaje pleural Fuga por más de 48 hrs. consulta quirúrgica Pacientes con alto riesgo quirúrgico: pleurodesis química y manejo con válvula de Heimlich Cirugía: la toracotomía y pleurectomía tienen el menor porcentaje de recurrencia 1% VATS y pleurectomía (o abrasión mejor tolerado) pero recurrencia hasta un 5%.

Grado de recomendación Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo Juan J Rivas de Andrés, Marcelo F Jiménez López, Laureano Molins López-Rodó, Alfonso Pérez Trullén, Juan Torres Lanzas Arch Bronconeumol. 2008;44:437-48 Variable Procedimiento Grado de recomendación Tratamiento definitivo del Neumotórax primario (NEP) VT ofrece resultado similar a la TOR VT + bulectomía+abrasión es la técnica más utilizada Talco no recomendable en NEP C D Tratamiento del neumotórax secundario (NES) VT + bulectomía +abrasión ó toracotomía axilar TOR se considera tratamiento muy agresivo Pleurodesis con Talco Indicada en pacientes con contraindicación quirúrgica o mal pronóstico

Indicaciones para una consulta quirúrgica Neumotórax ipsilateral recurrente Primer neumotórax contralateral Neumotórax bilateral sincrónico Escape de aire persistente (tubo de tórax 5 a 7 días) o falla de expansión pulmonar Hemotórax espontáneo asociado a neumotórax Profesiones de riesgo (pilotos, buzos).

Toracotomía, videotoracoscopia, pleurodesis

Incisiones

Uso de talco vs. abrasión pleural Ha existido controversia por el uso del talco en pacientes con neumotórax espontáneo Los problemas están más en relación con el tamaño de las partículas del talco y la dosis Dosis menores de 3g y partículas mayores de 6 um minimizan la ocurrencia de efectos adversos agudos. Brideveaux PO, et al. Short term safety of thoracosocopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax. A prospective European multicenter study. Eur Respir J 2011;11:770- 3 El uso de talco en ptes. jóvenes o adultos es una técnica efectiva y segura y con recurrencia < del 2 %. Hunt I, et al. Is talc pleurodesis safe for young patients following primary spontaneous pneumothorax? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:117-20 Cardilo G, et al. Videothoracoscopic talc poudrage in primary spontaneous pneumothorax a single institution experience in 861 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:322-8

Resultados N: 787 Grupo A abrasión 399. Grupo B Talco : 388

Conclusión: los resultados indican que la abrasión y el uso de talco son técnicas válidas y efectivas para conseguir pleurodesis. La pleurodesis con talco tiene menos morbilidad y menor tiempo quirúrgico. No hay diferencia significativa entre las 2 técnicas en relación a la recurrencia de neumotórax

Posible explicación para el ARDS asociado a la pleurodesis con talco Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneus pneumothorax. A prospective European multicentre study Bridevaux PO, et al. Eur Respir J 2011;38:770-73 Posible explicación para el ARDS asociado a la pleurodesis con talco Dosis Tamaño de las partículas Forma de administración ? N: 418 pacientes. Ningún caso de ARDS Talco con partículas mayores de 6 um. (31.5 um) no atraviesan la barrera pleural evitando la inflamación sistémica Dosis 2 g.

N: 32 X: 16.5 a (rango 13-20) Resultados Video.assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax in children: is there an optimal technique Bialas RC, et al. J Pediatr Surg 2008;43:2151-5 N: 32 X: 16.5 a (rango 13-20) Bulectomía y pleurodesis por abrasión Bulectomía y pleurodesis con talco Resultados Bulectomía y pleurodesis con talco menor riesgo de recurrencia

Bulas subpleurales

Tratamiento quirúrgico neumotórax primario

Neumotórax primario

Bulas enfisematosas

Neumotórax secundario EPOC

Neumotórax secundario

Neumotórax secundario Ota H, Kawai H Matsuo T Neumotórax secundario Ota H, Kawai H Matsuo T. Treatment outcomes of pneumothorax with chronic obstructive pulmonary disease 2014;22:448-454 La principal causa es EPOC (68% de los casos) Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1119 patients. Chest 2000; 117:1279-1285. La recurrencia del neumotórax espontáneo en paciente con EPOC con manejo conservador es del 41 a 47%. La mortalidad de pacientes EPOC con neumotórax espontáneo oscila entre 1 y 17%. La mortalidad operatoria para estos pacientes es de o al 9% Isaka M, Asai K, et al. Surgery for secondary spontaneous pneumothorax: risk factors for recurrence and mortality. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:247-252 Shaikhrezai H, Thompson AI, Walker WS. Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax-long term results. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:120-123 El grupo de pacientes con EPOC y fibrosis pulmonar en CT, tienen tienen mayor riesgo de mortalidad respiratoria por lo que no se recomienda cirugía –profiláctica- después de neumotórax

Manejo quirúrgico del Neumotórax Experiencia Sección de Cirugía Torácica 1991-2014 Total de cirugías 91 (87 pacientes) Sexo Masc 73 Fem 14 Edad X: 33.3 a (Rango: 15-65) Neumotórax Primario: 30 Secundario: 39 Trauma: 11 No determinado: 11 Cirugías Toracotomía: 66 (axilar y sobre el triángulo ascultatorio) Videotoracoscopia: 25

Técnicas de resección: uso de autosuturas y/o ligaduras (N: 91) Procedimiento 1991-2002 2003-2014 Autosuturas 11 31 Autosuturas + ligadura 4 5 Ligadura 17 6 Sutura (trauma) - No especificado 1 Ningún procedimiento 2

Pleurodesis Procedimiento 1991-2002 (N:44) 2003-2014 (N:47) Abrasión 24 21 Pleurectomía 4 8 Tienda pleural - 5 Talco 1 10 Ninguna 12 2 No se pudo establecer 3

Tiempo quirúrgico (min.) N: 36 Procedimiento Tiempo X en minutos / Rango Videotoracoscopia (18) X: 107 min. (Rango 45- 220) Toracotomía (18) X: 94 min. (Rango 40-210)

Complicaciones por procedimiento Complicación Toracotomía Videotoracoscopia Cámara aérea (air pocket) -- 3 Escape de aire persistente 2 Efusión pleural 1 Hemotórax Síndrome de Horner Fuga prolongada que requirió intervención Infección de herida quirúrgica Defunción * *Ventilación mecánica - neumonía - toracotomía

Pleurodesis mecánica y química Complicaciones Complicación Abrasión Pleurectomía/ tienda pleural Talco Colección líquida 1 -- Fuga prolongada que requirió reintervención 2 Fuga prolongada y válvula de Heimlich Bolsa aérea (air pocket) Hemotórax Hemotporax coagulado

Procedimiento / Operación Tratamiento quirúrgico del neumotórax Procedimientos / operaciones concomitantes Procedimiento / Operación 1991-2002 2003-2014 Evacuación de hemotórax coagulado 1 - Evacuación de hemotórax Resección en cuña de nódulo (-) Resección de nódulo, corte (+) Lobectomía Decorticación 3 Resección de diafragma (neumotórax catamenial) 2 Liberación de adherencias

Situación actual del manejo quirúrgico del neumotórax

Entre enero de 2005 a diciembre de 2012, 7396 pacientes fueron sometidos a cirugía para neumotórax espontáneo y entraron a la base nacional de datos de Francia

VATS vs Toracotomía Ventajas de VATS Toracotomía Baja morbilidad Menos días posoperatorio Menos dolor posoperatorio Toracotomía Menor recurrencia Similar escape prolongado de aire Mayor complicaciones posoperatorias

Características de 7396 pacientes sometiodos a cirugía por neumotórax Variable Toracotomía VATS No. de pacientes 977 6419 Edad 40 +/- 17 32.5 +/- 14 Emphysema 195 (20 %) 801 (12%)

Complicaciones pulmonares Resultados Variable Toracotomía VATS Recurrencia 1.8 % (18/977) 3.8 % (246/6419) Complicaciones pulmonares 12% (119 ptes,) 8.0% (535 ptes.) Días posoperatorios + 1 día - 1 día

Limitaciones del estudio Retrospectivo Falta de la información de la técnica para pleurodesis Tipo de toracotomía Presentación de los signos y síntomas

Conclusiones del estudio VATS debe ser propuesta a los pacientes que se presentan con neumotórax primario VATS reduce el tiempo de hospitalización, pero el riesgo de recurrencia es mayor La toracotomía debe ser reservada para pacientes con neumotórax secundario, que tienen más bulas y más adherencias que son más fáciles de tratar por toracotomía Esta información debe ser conocida por el paciente antes de la cirugía

Muchas gracias

Tratamiento de las complicaciones que requirieron reintervención Abordaje inicial Complicación Cirugía definitiva Toracotomía Fuga aérea prolongada Videotoracoscopia + pleurodesis con talco Hemotórax coagulado Toracotomía y evacuación de hemotórax coagulado Videotoracoscopia Toracotomía y pleurectomía