Prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular y estatinas: acuerdos y desacuerdos VOL 19, Nº5 año 2011

Sumario Estimación del RCV y tablas de predicción ¿Cuál es la tabla de riesgo más adecuada en nuestro medio y el punto de corte a considerar? ¿Cuál es la eficacia de las estatinas en prevención primaria? Efectos adversos de las estatinas Dosis de estatinas: ¿dosis fijas o según cifras objetivo del c-LDL? ¿Qué estatina? RCV: riesgo cardiovascular

Framingham Heart Study Cambios en abordaje ECV: Detección y tratamiento de los FR modificables Promoción de estilos de vida saludables Utilización fármacos de forma preventiva ECV: enfermedad cardiovascular FR: factores de riesgo

RCV global frente a FRCV de forma aislada Naturaleza multifactorial de la ECV Frecuente asociación de FR Tendencia a multiplicar el riesgo cuando coexisten varios FR FRCV. factores de riesgo cardiovascular ECV: enfermedad cardiovascular FR: factores de riesgo

RCV estimado Probabilidad que presenta un individuo, en un tiempo determinado (10 años), de padecer un evento CV Cuantitativa, mediante una función matemática (“tabla de riesgo”) o cualitativa, presencia o ausencia de FRCV (riesgo alto, moderado o bajo) CV: cardiovascular FRCV: factores de riesgo cardiovascular

Utilidad de tablas de riesgo Selección de pacientes que más pueden beneficiarse de intervenciones, sobre todo farmacológicas Utilidad didáctica: herramienta educativa-persuasiva, fundamentalmente en el caso del tabaquismo

Características tablas de riesgo Buenas predictoras de lo que va a ocurrir en la población pero a nivel individual la incertidumbre es mayor Se requieren estudios para analizar el impacto de su uso al iniciar un tratamiento

Intervenciones preventivas Eficacia demostrada y balance beneficio-riesgo claramente favorable Resultados centrados en la enfermedad (colesterol, hemoglobina glicosilada) vs. centrados en el paciente (morbi-mortalidad) Las medidas preventivas han de producir cambios favorables en los resultados centrados en el paciente

Ideas clave: Estimación del RCV y tablas de riesgo Valoración global evitando valoraciones aisladas de los FR (colesterol) Tablas de riesgo: ayuda a la toma de decisiones (inicio de un tto. con estatinas) y herramienta educativa-persuasiva (tabaco) Tratamiento preventivo: eficacia mostrada y de magnitud suficiente para compensar los riesgos RCV: riesgo cardiovascular FR: factores de riesgo Tto: tratamiento

¿Que tabla de riesgo? Framingham (sin calibrar), sobreestiman el riesgo coronario en poblaciones de menor riesgo Alternativa en Europa: SCORE En 2003 REGICOR “Tablas de Framingham calibradas”), validadas para la población española

Punto de corte óptimo Depende de la distribución del riesgo en la población, es arbitrario y suele estar definido por un consenso de expertos En nuestro medio: 10% para considerar el inicio del tto. con estatinas, tras intervenir sobre otros FR, y 20% para intervenir con estatinas Tto: tratamiento FR: factores de riesgo

¿Cuándo NO utilizar las tablas para decidir el inicio del tto con fármacos? Prevención secundaria > 75 años Colesterol total >320mg/dl y/o c-LDL>240mg/dl Hipercolesterolemia familiar o dislipemias genéticas HTA de grados 2 y 3 o con lesión en órganos diana Tto: tratamiento HTA: hipertensión arterial

Eficacia de las estatinas en prevención primaria (1) Metaanálisis con resultados discordantes en: Criterios de inclusión (ensayos considerados de prevención 1ª incluyen pacientes en prevención 2ª) Variables de resultado Posibilidad de sesgo (publicación selectiva de resultados, patrocinio de la industria, interrupción prematura de estudios)

Eficacia de las estatinas en prevención primaria (2) Estudios en raza blanca, varones y adultos de mediana edad. Extrapolar con cautela a mujeres (riesgo basal menor) y a ancianos (mayor riesgo de efectos adversos) Efecto incierto sobre la mortalidad La disminución de los eventos coronarios consistente entre estudios, RRR 28% RRR: reducción del riesgo relativo

Eficacia de las estatinas en prevención primaria (3) El efecto sobre el ictus es de pequeña magnitud El riesgo de efectos adversos graves como cáncer (próstata, colon, mama, gastrointestinal) no es significativo al analizar cada resultado por separado Balance riesgo-beneficio es incierto: eventos cardiovasculares evitados y efectos secundarios producidos

Estatinas en mujeres Poco representadas en los EC Análisis de subgrupos: las evidencias no apoyan el uso de estatinas en mujeres sin ECV, probablemente debido a su bajo riesgo coronario basal Se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento en mujeres cuyo RCV > 10% según REGICOR EC: ensayos clínicos ECV: enfermedad cardiovascular RCV: riesgo cardiovascular

Estatinas en población anciana La edad atenúa la relación entre el colesterol y la mortalidad. Estudio PROSPER (> 70 años): efecto en prevención 2ª pero no en prevención 1ª Guía de lípidos de Osakidetza: inicio de tto. en prevención 1ª en > 75 años debe hacerse de forma individualizada y una vez valorados los riesgos y beneficios > 80 años sin ECV, no hay datos para recomendar si continuar o no el tto. No interrumpir si éste estuvo bien indicado y si expectativa de vida razonable Tto: tratamiento

Estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 Se recomienda el tratamiento de pacientes con diabetes cuyo riesgo coronario sea superior al 10% según REGICOR y en pacientes con lesión en órganos diana

Ideas clave: eficacia de las estatinas en prevención 1ª El beneficio de las estatinas en prevención primaria es incierto, sobre todo en personas con riesgo basal bajo (como las mujeres) y en la población muy anciana

Efectos adversos de estatinas (1) Elevación de enzimas hepáticas: en el 1% de los pacientes, se triplica el límite superior de la normalidad (descender D y si persiste, valorar la suspensión del tto. Fallo hepático: extremadamente raro, similar al de la población general, no es posible prevenirlo Guía de lípidos: determinar los valores de transaminasas antes de iniciar el tto., a las 8-12 semanas y anualmente D: dosis Tto: tratamiento

Efectos adversos de estatinas (2) Mialgia: 1-5% en EC y 5-10% en estudios observacionales Miopatía: 1/1.000 (CPK > 10 veces el límite superior de la normalidad). Mayor riesgo de miopatía con simvastatina 80 mg que 20 mg Rabdomiólisis: 1/10.000 por año de exposición a estatinas. No analizar CPK salvo síntomas EC: ensayos clínicos

Efectos adversos de estatinas (3) No se asocia a una mayor incidencia de cáncer En prevención 2ª del ictus, disminuyen el riesgo de ictus total e isquémico, pero aumentan ligeramente el riesgo de ictus hemorrágico (un único estudio y con dosis altas, atorvastatina 80 mg)

Efectos adversos de estatinas (4) En un ensayo clínico rosuvastatina 20 mg se asoció a un aumento de riesgo de diabetes incidente Una RS posterior sigue encontrando la asociación, aunque atenuada. El riesgo absoluto es bajo, pero valorable si RCV bajo o en subgrupos con beneficio no probado RS: revisión sistemática RCV: riesgo cardiovascular

Ideas clave: Efectos adversos de las estatinas Bien toleradas No están exentas de riesgos Necesario sopesar los beneficios y riesgos en cada paciente

¿Dosis fijas o según cifras objetivo del c-LDL? EC: dosis fijas de estatinas, sin titulación de las dosis en función de objetivos de c-LDL Recomendación en prevención primaria: estatinas a dosis bajas-moderadas (simvastatina 20-40 mg y atorvastatina 10-20 mg) EC: ensayo clínico

¿Qué estatina? (1) Muchas estatinas con estudios con resultados de morbi-mortalidad a largo plazo No hay datos de superioridad de una estatina frente a otra en la reducción de ECV. Puede haber diferencias en la disminución del c-LDL Perfil de efectos adversos similar. Todas con efectos adversos a nivel muscular y el riesgo es dosisdependiente ECV: enfermedad cardiovascular

¿Qué estatina? (2) Relación coste-efectividad, determinante en la selección Estatinas de menor coste de adquisición: simvastatina 20mg y 40mg y atorvastatina 10 mg (como genérico o como DOE) EC: Ensayo clínico

Ideas clave: ¿Qué estatina? En prevención 1ª dosis bajas-moderadas Estatinas más coste-efectivas prescritas como DOE o genérico: - Simvastatina 20 y 40 mg - Atorvastatina 10 mg

Para más información y bibliografía… Eskerrik asko! ¡Muchas gracias! INFAC VOL 19 Nº5