¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante?

¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante?
¿Por qué los profesionales eligen un medicamento frente a otro?

¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad?

Principales FRCV- influencia en reducción de mortalidad cardiovascular
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Principales FRCV- influencia en reducción de mortalidad cardiovascular Principales FRCV: factores de riesgo cardiovascular. Se observa como influyen en la reduccción de la mortalidad cada uno de ellos: El tabaco es el más importante, seguido de dieta-ejercicio y control de hipertensión. El tratamiento farmacológico con estatinas sólo afecta en la reducción del riesgo cardiovascular en un pequeño porcentaje siendo algo mayor en prevención secundaria que en prevención primaria. Adaptado de Unal B et al. BMJ doi: /bmj F

¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? ESTUDIOS OBSERVACIONALES. No basados en alcanzar objetivo LDL. Aproximaciones matemáticas en base a reduccion de LDL. Prevención secundaria LDL<70 mg/dL Prevención primaria LDL<100 mg/dL Más dosis a los pacientes Más eventos adversos Uso de combinaciones para llegar a valor concreto de LDL. En qué se basan para estas conclusiones? En aproximaciones matemáticas realizadas para calcular reducción riesgo en función de mmol/L LDL reducido. Así en el metanálisis de Baigent se calcula reducción del riesgo coronario y vascular según fórmulas matemáticas y se obtienen las gráficas lineales que relacionan descenso LDL con reducción de eventos. Ninguno de los estudios tiene un diseño de titulación de dosis de estatinas, de modo que pueda verse esta relación. El objetivo específico de un LDL concreto supone aumentar las dosis de medicamentos y emplear combinaciones que conllevan no sólo aumento de eventos adversos sino también no claras mejoras clínicas en cuando a reducción eventos cardiovasculares o mortalidad. Se basan en análisis pos-hoc (estudio no diseñados para ese objetivo pero uso resultados obtenidos) y que por tanto suponen hipótesis pero no pruebas de un beneficio claro. Relación reducción eventos tanto coronario como vasculares/descenso LDL-c Baigent y col 2012

Estatinas intensidad moderada
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? PP: prevención primaria, PS: prevención secundaria GPC (año) Objetivo Intensidad estatina Europea (2011) Valor LDL específico /reducción % LDL PP (Score 1-5%): <115 mg/dL PP (Score ≥5%-<10%): <100 mg/dL PS:<70 mg/dL /reducción ≥50% LDL-c ACC/AHA (2013) Reducción %LDL PP: estatina intensidad moderada PS: estatina alta intensidad Veteranos (2014) Estatinas intensidad moderada Vasca (2014) PS y PP (RCV>5% Score): estatina intensidad moderada NICE (2015) PS: estatinas alta intensidad PP: (RCV>10%): estatinas intensidad moderada Si hay una relación entre intensidad de dosis y reducción eventos cardiovasculares (lo veremos más adelante cuando veamos las potencias de estatinas), pero no hay variaciones en la reducción del riesgo cardiovascular cuando se ajusta a la reducción específica de LDL Alta intensidad: (PS y RCV > 7,5% según calculadora riesgo AHA) En la guía europea (2011) sigue indicando valores concretos de LDL aunque también indican reducción porcentual. Las más actualizadas cambian la idea a reducción porcentual más que un valor concreto de LDL. Reducción en % LDL-c Estatinas intensidad moderada

Coste/tratamiento /año
¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? Intensidad leve <30% LDL-c Intensidad moderada ≥30-<50% LDL-c Alta intensidad ≥50% LDL-colesterol Atorvastatina 10 mg 60,09€ 20mg 120,05€ 40 mg 240,12€ 60 mg 360,18€ 80 mg 480,24€ Rosuvastatina 5 mg 246,38€ 338,28€ 20 mg 507,35€ 1014,70€ Simvastatina 12,38€ 20,06€ 28,24€ Pravastatina 53,06€ 106,24€ 212,48€ Lovastatina 32,59€ 51,10€ Fluvastatina 65,18€ 130,23€ Pitavastatina 1 mg 271,01€ 2 mg 372,04€ 4 mg 557,93€ Coste/tratamiento /año Las estatinas tienen diferente potencia en cuanto a reducción de LDL-colesterol según la dosis empleada. Sin embargo se puede decir que son equipotentes según las dosis; por ejemplo: atorvastatina de 20 mg equivaldría en potencia a simvastatina de 40 mg y rosuvastatina de 20 mg equivaldría en potencia a atorvastatina de 40 mg siendo el coste/tto/año muy diferente.

¿Cuánto más bajos los niveles de LDL-colesterol o colesterol total mejores resultados en salud, menor mortalidad? No está tan clara la relación de un valor concreto de LDL-colesterol con la reducción de eventos (basado más en aproximaciones matemáticas que en resultados de objetivos principales de estudios) La tendencia actual, según evidencia, es hacia reducciones porcentuales de LDL-colesterol y el uso de estatinas de intensidad moderada La reducción del LDL-colesterol es un factor más que nos ayuda a la valoración y seguimiento de la evolución del riesgo cardiovascular del paciente, pero actualmente las GPC se orientan más hacia la reducción porcentual del LDL-colesterol más que en obtener cifras objetivos, que como ya hemos visto la relación específica entre un valor concreto de LDL-c y la reducción de eventos CV se basa más en aproximaciones matemáticas.

¿Para evitar dosis máximas de estatinas, combino estatina con ezetimiba?

No ha sido todavía demostrado un efecto beneficioso de Ezetimiba sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular Lo primero de todo: ezetimiba en qué está indicado y ha demostrado eficacia? FT indica: hipercolest primar, hipercol famil heterog, sitosterolemia. Prevencion prim y secundaria?? En prevención secundaria las estatinas han demostrado reducir eventos cardiovasculares así como mortalidad por cualquier causa. En prevenc prim también reducen eventos las estatinas aunque el NNT es mayor. Ezetimiba ha demostrado reducir un 17% el LDL-colesterol en estudios comparados con placebo.

Pacientes con IRC No se sabe si incluye: Prevenc primaria? Enfermedades cardiovasculares asociadas? IAM, revascularizac coronaria? SHARP 2011 Simva+ezet/placebo SHARP 2011: N=9270, demuestra reducir eventos cardiovasculares de variable combinación (IAM no fatal y muerte coronaria ,ictus hemorragico, revascul arterial). RR=0,83; supone 17% de RRR (RRR=(1-RR)x100. RAR=2,1% NNT=47 para variables combinadas. La mayoría de pacientes IRC Clcr mL/min. Duración 4.7 años. Pero no IAM no mortal (cruza el 1; la no significación estadística) no compara con otro tratamiento hipolipemiante, sino con placebo y desconocemos si serían pacientes de prevención primaria con alto riesgo CV o enfermedades cardiovasculares que incluían.

SHARP 2011 Simva+ezet/placebo Demuestra reducción eventos combinados, no en todos los casos cuando se analizan por separado. No demuestra reducción mortalidad Tampoco muestra diferencias significativas en otras variables importantes vascularres y no vasculares cuando se analizan de forma individual: muerte coronaria, ictus, cualquier causa vascular, el total de causas no vasculares y en general muerte por todas la causas.

N=18114 Inclusion: hospitalizados SCA 10 días Exclusión: bypass estatinas >40 mg simva, LDL>100 mg/dL (si tto) o 125 mg/dL(sin tto previo) IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 Aumentar dosis simva 80 mg Discontinuar si LDL>100 mg/dL 5 modif protocolo (cambio N) N= pacientes que habían sido hospitalizados a consecuencia de un SCA en los últimos 10 días. Primero: comparador es el más apropiado en SCA? Simva 40 mg? Recomendación atorva 80 mg. Exclusión: bypass aortocoronario programado en pac que habían recibido estatinas a dosis superiores a 40 mg de simvastatina (pac en prevenc 2ª con atorv 80 mg se excluyen), LDL-colesterol >100 mg/dL (si en tto con estatinas) o >125 mg/dL si no tto previo. Seguimiento mínimo:2,5 años. Seguim medio: 6 años Aumento de dosis de simvastatina 80 mg si no alcanza objetivo LDL (sólo hasta alerta FDA) Discontinuación si: LDL>100mg/dL a pesar tratamiento Concluyen que hay reducción de eventos cv. Sí, pero es una variable combinada que incluye:muerte de origen cardiovascular, IAM no mortales, angina inestable que requiere ingreso hospitalario, revascularización coronaria (≥30 días tras la aleatorización) y ictus no mortales. Demuestra reducción eventos combinados (muerte por causa CV, IAM, angina inestable, revascular coronaria) no cada una por separado. HR=0,93% RAR=2% NNT=50

IMPROVE-IT 2015 Simva 40/ simva40+ezetimiba 10 No demuestra reducción mortalidad N= pacientes que habían sido hospitalizados a consecuencia de un SCA en los últimos 10 días. Primero: comparador es el más apropiado en SCA? Simva 40 mg? Recomendación atorva 80 mg. Exclusión: bypass aortocoronario programado en pac que habían recibido estatinas a dosis superiores a 40 mg de simvastatina (pac en prevenc 2ª con atorv 80 mg se excluyen), LDL-colesterol >100 mg/dL (si en tto con estatinas) o >125 mg/dL si no tto previo. Seguimiento mínimo:2,5 años. Seguim medio: 6 años Aumento de dosis de simvastatina 80 mg si no alcanza objetivo LDL (sólo hasta alerta FDA) Discontinuación si: LDL>100mg/dL a pesar tratamiento Concluyen que hay reducción de eventos cv. Sí, pero es una variable combinada que incluye:muerte de origen cardiovascular, IAM no mortales, angina inestable que requiere ingreso hospitalario, revascularización coronaria (≥30 días tras la aleatorización) y ictus no mortales.

Frecuentes (≥ 1% ,<10%): elevación de ALT y/o AST, aumento de la CK Stolk y col 2007 Daño hepático estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). Experiencia comercialización: Castellote 2008 Daño hepático (4 meses tto). Canora 2007 Miopatía estatinas, gemfibrozilo y ezetimiba monoterapia (3 meses tto). En la ficha técnica de ezetimiba y la de la combinación ezetimiba con simvastatina se habla de una incidencia 1-10% para elevacion TST y CK aumento (mayor que con placebo) y elevación TST y aumento mialgias (mayor que con estatinas en monoterapia) En la ficha técnica de ezetimiba en monoterapia indica como e adverso frec dolor abdominal y fatiga, pero en la combinación con estatinas: aumento TST, mialgias, cefaleas. Se han descrito casos de efectos adversos tanto en combinación con simvastatina como con ezetimiba en monoterapia. Efectos a nivel hepático. Canora describe el caso de una paciente que presentó miopatías con estatinas y posteriormente con gemfibrozilo y posteriormente tras tres meses de tratamiento con ezetimiba en monoterapia. La retirada del fármaco, hizo desaparecer el evento adverso. Castellote y col describen otro caso de evento adverso con ezetimiba, daño hepático tras cuatro meses de tratamiento. Liu y col describen el caso de otra paciente que presenta daño hepático tras 6 meses de tto en monoterapia con ezetimiba. Otros más de hepatitis autoinmune en combinación con ezetimiba (Van Heyningen) Aunque los estudios en los que se habla de la seguridad de ezetimiba no parecen existir diferencias respecto a simvastatina en monoterapia, sin embargo la mayoría son estudios que no han sido diseñados para estudiar la seguridad sino con otros objetivos (reducción LDL). (La seguridad no es el objetivo principal del estudio) Además la duración de los estudios no es muy larga; entre 6-48 sem. Liu 2007 Daño hepático con ezetimiba monoterapia (6 meses tto)

Ezetimiba no demuestra reducción de eventos de manera individual tan clara como estatinas y no ha demostrado reducción de mortalidad. La seguridad de ezetimiba no parece ser mayor a la de las estatinas, con las que comparte muchos de los eventos adversos. Faltan más datos de evidencia respecto a su seguridad con mejores diseños de los estudios. En pacientes que son intolerantes a estatinas puede ser una alternativa de tratamiento. Evaluar riesgo beneficio.

¿Las estatinas son seguras?

Mialgias, miopatia, rabdomiolisis Artralgias, artritis Aumento significativo de transaminasas (ALT y AST) y CK. Prurito, erupciones cutáneas Cefaleas, parestesias, insomnio Problemas gastrointestinales: diarrea, dispepsia, flatulencia, reflujo, etc Diabetes Cáncer Daños hepáticos Alteraciones cognitivas Alopecia Contraindicaciones Embarazo/Lactancia Hepatopatía activa No podemos olvidar que todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos. Contraindicados en embarazo, lactancia (causa secundaria de hipercolesterolemia), hepatopatía activa o aumento inexplicable de transaminasas. Tampoco olvidar las interacciones que a veces suponen contraindicacion de ciertos medicamentos. Gemfibrozilo evitar, fenofibrato monitorizar tox muscular. Rabdomiolisis, aunque menos frec se relaciona con alta dosis estatina y con alcoholismo, hipotiroid, defic vit D, enf reumatológ. Macrólidos:eritromicina, claritromic inhib potentes CYp3A4 o antifúngicos están contraindicados (excepto rosu, fluva (CYP2C9) ni pravas (ni CYP 3ª4 ni glicop p)) Ciclosporina: no recomienda administrac, no Otros eventos adversos relacionados con estatinas tras comercializacion son: DM….

glucemia en ayunas > 5.6 mmoL/L
¿Las estatinas son seguras? rosuvstatina ≥10 mg atorvastatin ≥20 mg simvastatin ≥40 mg Dormuth y col 2014 2 años PS DM Alta intensidad/Baja intensidad glucemia en ayunas > 5.6 mmoL/L =100 mg/dL IMC> 30 Kg/m2 TG ↑ HTA Diferentes estudios muestran como la incidencia de diabetes con estatinas frente a placebo es mayor sin existir diferencias entre las lipófilas (rosu-pravas) y las hidrófilas (simva-atorv-lovast) Sattar 2010 Dormuth compara estatinas alta y baja intensidad. Alta intensidad mas desarrollo diabetes (rosuvastatina ≥10 mg, atorvastatin ≥20 mg y simvastatin ≥40 mg) DM se relaciona con la predisposición y por tanto con la presencia de los siguientes factores: glucemia en ayunas > 5,6 mmol/l, el IMC> 30 kg/m2, triglicéridos elevados, antecedentes de hipertensión arterial.

Naci y col 2013 Metaanálisis 135 ensayos 1.3 años
¿Las estatinas son seguras? Mialgias, DM No diferencias relevantes entre estatinas ni con dosis Cáncer No diferencias con placebo ni entre estatinas ni dosis Aumento TST Pravastatina/atorv, fluvast Simvastatina/atorv, fluvast Rosuvastatina/atorv, fluvast Naci y col 2013 Metaanálisis 135 ensayos 1.3 años Aumento CK Fluvastatina/otras estatinas Menos abandonos Simvastatina/rosu o ator Pravastatina /ator En este metaanálisis se comparan diferentes estatinas con placebo y entre ellas tanto en prevención primaria como secundaria (135 ensayos). Duración de 1.3 años. Observamos las diferencias en cuanto a abandonos, mialgias, aumento TST, aumento CK, DM y cáncer y con respecto a aumento de dosis. En la gráfica se representan la mejor tolerancia y seguridad de las estatinas. A mayor puntuación mejor tolerancia y seguridad. Así simvast y pravast se muestran las mas seguras.

Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras? Finegold y col Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte y ACV En el metanálisis de Finegold, se analizan 14 estudios en prevención primaria y 15 estudios en prevención secundaria para analizar la implicación de las estatinas en los eventos adversos que desarrollan los pacientes. El riesgo absoluto de desarrollo de diabetes es de 0,5%( %, p=0.003), pero la reducción de muerte es similar 0,5%. En el caso de prevención secundaria, la reducción de muerte es de un 1.4% (2.1-0,7%; p=0,001). (superior a la encontrada en prevención primaria) El aumento de transaminasas también se relaciona con estatinas siendo el riesgo absoluto de 0,4% en prevención primaria (IC95%; 0,2-0,6%; p=0,024) y en prevención secundaria (IC95%; 0,2-0,7%; p=0,006)

Finegold y col 2014 Metanálisis (14 PP+ 15 PS)
¿Las estatinas son seguras? Finegold y col Metanálisis (14 PP+ 15 PS) Más efectos adversos que placebo pero beneficios en cuanto a reducción de muerte , IAM, ACV En el metanálisis de Finegold, se analizan 14 estudios en prevención primaria y 15 estudios en prevención secundaria para analizar la implicación de las estatinas en los eventos adversos que desarrollan los pacientes. El riesgo absoluto de desarrollo de diabetes es de 0,5%( %, p=0.003), pero la reducción de muerte es similar 0,5%. En el caso de prevención secundaria, la reducción de muerte es de un 1.4% (2.1-0,7%; p=0,001). (superior a la encontrada en prevención primaria) El aumento de transaminasas también se relaciona con estatinas siendo el riesgo absoluto de 0,4% en prevención primaria (IC95%; 0,2-0,6%; p=0,024) y en prevención secundaria (IC95%; 0,2-0,7%; p=0,006)

Que ocurre respecto a los eventos cognitivos? Qué evidencias hay al respecto? En cuanto a los efectos cognitivos, hay datos contradictorios, en unos casos las estatinas como protectoras, en otros como aumento de eventos de tipo cognitivo y en otros estudios no queda claro. Se recomienda en algunos metaanálisis que no se cambie la práctica clínica pero que se tenga especial atención en pacientes ancianos y que se vigile la función cognitiva, recomendándose la retirada del medicamento en caso de aparición de dichos eventos. la información procede sobre todo de estudios de cohortes y series de casos y poco ensayos randomizados y controlados, de modo que la fuerza de las conclusiones son bajas o moderadas. Se requieren estudios de mayor duración y mejores diseños Resultados contradictorios. Estudios cohortes-serie de casos Se requieren más estudios Mejor diseño

Situaciones que requieren reducción dosis IR, IH Intolerancia previa a estatinas Alteraciones musculares ↑TST 3>LSN Interacciones >75 años: ¿deprescripción? ictus hemorrágicos previos ascendentes asiáticos : Situaciones que requieren moderar dosis de estatinas para reducir eventos adversos (recuadro).

Luego se habla sobre los mayores (guía AHA y otras): En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). Pocos datos hay sobre inicio de estatinas en mayores 75 años (mayoría de ensayos no incluyen estos pacientes) y deberá valorarse, especialmente en prevención primaria. En prevención secundaria, se recomienda más terapia intensidad moderada( ACA y NICE) Tabla score para población europea de bajo riesgo sólo calculan hasta 65 años y las regicor hasta 74 años. no se ha visto diferencia en reducción de eventos entre terapia moderada y terapia intensiva con simvastatina pp o ps. A partir de años la relación entre niveles de colesterol y mortalidad CV parece ser inversa. (Anum y col metanálisis de 33 estudios y Tikonoff) Valorar deprescripción periódica: pronóstico vida, alta comorbilidad (beneficios potenciales pueden no ser clinicamente relevantes), necesidad de medicamentos que pueden interaccionar con estatinas, cuidados paliativos, muchos efectos adversos Recomendación de la SEMFYC

Mayoría estudios no incluyen >65 años
¿Las estatinas son seguras? Mayoría estudios no incluyen >65 años Anum y col 2004 Metanálisis 33 ≥65 años: morbi-mortalidad CV relación colest total (no significativa mortalidad CV en mujeres ni mortalidad por todas la causas en los dos sexos) ≥ 80 años: relación inversa entre morbi-mortalidad y colesterol total Tikhonoff y col 2005 >65 años AHA: En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). Pocos datos hay sobre inicio de estatinas en mayores 75 años (mayoría de ensayos no incluyen estos pacientes) y deberá valorarse, especialmente en prevención primaria. En prevención secundaria, se recomienda más terapia intensidad moderada( ACA y NICE) Así en el metanálisis de Anum y col (95) con 33 estudios en mayores de 65 concluyen que los niveles de colesterol se relacionan con morbi-mortalidad cardiovascular, pero en mayores de 80 años no resulta significativa la relación entre niveles de colesterol y mortalidad cardiovascular, mostrando una relación inversa a partir de los 80 años entre colesterol total y mortalidad por cualquier causa. Anum. >65 años mortalida CV mujeres no sign ni mortalidad por todas causas ni en hombres ni en mujeres. no se ha visto diferencia en reducción de eventos entre terapia moderada y terapia intensiva con simvastatina pp o ps. Otras situaciones que recomiendan bajar la intensidad de la estatina (alta-moderada) son las siguientes En caso de alcanzar niveles demasiado bajos de LDL (<40 mg/dL), la ACA AHA recomienda reducir la dosis de la estatina; aunque no queda claro que pueda afectar esta reducción de LDL en efectos adversos A partir de años la relación entre niveles de colesterol y mortalidad CV parece ser inversa. (Anum y col metanálisis de 33 estudios y Tikonoff) Tabla score para población europea de bajo riesgo sólo calculan hasta 65 años y las regicor hasta 74 años. Valorar deprescripción periódica: pronóstico vida, alta comorbilidad (beneficios potenciales pueden no ser clinicamente relevantes), necesidad de medicamentos que pueden interaccionar con estatinas, cuidados paliativos, muchos efectos adversos Moderar dosis estatinas para evitar eventos adversosAHA: En mayores de 75 años no hay tanta evidencia por parte de estudios y además son más propensos a interacc y eventos adversos (polimedicac, alterac func renal, hepática, etc). P secundaria: reducir dosis y valorar riesgo-beneficio P primaria: valorar riesgo-beneficio Deprescripción: muchas comorbilidades, discapacidad física-cognitiva, situación terminal o baja esperanza de vida Se equipara la mortalidad CV en pacientes con: ↓LDL-c y ↑LDL-c

Todos los medicamentos tienen sus beneficios y sus riesgos Muchos efectos adversos se relacionan con altas dosis y ciertas situaciones también se relacionan más con la aparición de eventos adversos (Ej. edad>75 años) La DM que puede aparecer con el uso de la estatinas es más frecuente en personas predispuestas (factores de riesgo) pero parece compensarse con la reducción de eventos cardiovasculares El desarrollo de cáncer no se puede confirmar Los efectos adversos a nivel cognitivo requieren más estudios pues son contradictorios los resultados En >75 años no está tan claro el uso de estatinas en prevención primaria y altas dosis, necesitando reevaluación constante en esta población

¿Rosuvastatina en prevención primaria y en prevención secundaria?

SIEMPRE COMBINADA CON DIETA y cuando la respuesta a otros tratamientos no farmacológicos no ha sido adecuada. - Tratamiento de la HIPERCOLESTEROLEMIA: PRIMARIA (IIa) ó DISLIPEMIA MIXTA (IIb) -Prevención de EVENTOS CARDIOVASCULARES (CV) en pacientes de ↑ RIESGO de sufrir un primer evento CV. NO TIENE INDICACIÓN APROBADA PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS HABER SUFRIDO UN EVENTO CARDIOVASCULAR Fuente: Ficha técnica de Rosuvastatina. AEMPS. Clasificacion fredrickson ya especificada diapositiva presentación larga (IIa, Iib) Atorvastatina tampoco en ficha tecnica la indicación pero sí tiene más estudios que lo justifiquen su uso en prevención secundaria.

¿Qué dicen las GPC? ESC/EAS (2011) Se recomienda el uso precoz e intensivo de estatinas. En la bibliografía aportada la estatinas comparadas son atorvastatina 80mg frente: placebo, pravastatina 40mg Simvastatina 80mg frente a simvastatina 20 mg ACC/AHA (2013) Iniciar tratamiento con estatina de alta intensidad: atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg. Sin embargo...en la bibliografía en la que se basa compara: atorvastatina 80mg frente: placebo, simvastatina 20mg, pravastatina 40mg NICE (2014) Comenzar tratamiento con atorvastatina 80 mg. Estudios de rosuvastatina prevención secundaria: Objetivo: reducción LDL-c, PCR Corta duración (12 sem) No resultados morbi-mortalidad Que es lo que dicen las GPC en cuanto al uso de estatinas en prevención secundaria? Los estudios descritos para rosuvastatina son PP, comparados con placebo 6 sem (dislipemia mixta o hiperlipemia) Los estudios que hay de Rosuvastatina en PS comparados con atorvastatina: POLARIS: PP y PS n= 871 (excluye pacientes considerados inestables con enfermedad cardiaca), solo variables de perfil lípidico, se valoran los resultados de LDLc a las 8 semanas (estadísticamente significativo a favor de rosuvastatina) y a las 26 semanas (aquí no se realiza análisis estadístico). Aydin y col N=120, IAM con elevación ST. T= 4 semanas. Conclusión estudio: ambas estatinas tienen efectos comparables en cuanto a LDLc, LDL oxidado y marcadores antiinflamatorios, rosuvastatina es más efectiva en incrementar niveles HDLc. Khurana y col n=100 SCA. T=4 semanas. Conclusión: ambas estatinas son efectivas en disminuir tanto los niveles de LDLc como en PCR, sin embargo rosuvastatina es más efectiva en la disminución de la PCR, encontrando diferencias significativas. Estudio LUNAR Abierto, n=825 SCA. T=12 semanas. La eficacia de rosuvastatina 40 mg en disminuir los niveles LDLc fue significativamente mayor que atorvastatina 80 mg (46,8% vs. 42,7%, p=0,02), rosuvastatina 20 mg fue similar a atorvastatina 80 mg. El incremento de HDLc fue mayor en rosuvastatina 40 mg (11,9%, p<0,001) y rosuvastatina 20 mg (9,7%, p<0,01) que atorvastatina 80 mg (5,6%), concluyendo que rosuvastatina 40 mg es más efectiva en la mejora de los parámetros plasmáticos lipídicos que atorvastatina 80 mg en pacientes con SCA.

Rosuvastatina no tiene indicación en ficha técnica en prevención secundaria (igualmente tampoco la tiene atorvastatina) Sin embargo hay más estudios en prevención secundaria realizados con atorvastatina de 80 mg que demuestran su eficacia (están referenciados en las diferentes GPC). Los estudios en prevención secundaria con rosuvastatina tienen poca duración (12 sem) y su objetivo no es reducción de morbi-mortalidad, sino LDL-c. Se necesitan más estudios que evidencien reducción morbimortalidad en prevención secundaria con rosuvastatina Ningún estudio de rosuvastatina en prevención secundaria se referencia en las GPC).

CONCLUSIONES La prevención sigue siendo lo más importante.
Las medidas no farmacológicas no se deben de abandonar y hay que reforzarlas. El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio) Una estatina tiene diferente potencia según la dosis, siendo equipotentes diferentes dosis de distintas estatinas El colesterol-LDL no lo es todo: el objetivo es la reducción de eventos cardiovasculares y muerte. (LDL-c es objetivo intermedio al igual que el tabaco, el ejercicio, la dieta, etc)

CONCLUSIONES Ezetimiba no demuestra beneficios en morbi-mortalidad ni en prevención primaria ni en prevención secundaria. No está claro que la combinación ezetimiba-estatinas reduzca reacciones adversas. Rosuvastatina no ha demostrado beneficios en morbimortalidad prevención secundaria.

¿Qué se busca al instaurar un tratamiento hipolipemiante?

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