TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGIA ALFARO NIÑO ANA PAOLA. AREVALO MESSNER JULIO ANTONIO. LOPEZ ISLAS ALDO SERGIO. PEREZ MARTINEZ HENRY. SALDAÑA CAPETILLO MAGDIEL.

Maniobras del cirujano – Principios de Halsted MANEJO GENTIL DE LOS TEJIDOS TECNICA ASEPTICA DISECCION ANATOMICA DE LOS TEJIDOS HEMOSTASIA CUIDADOSA OBLITERACION DE LOS ESPACIOS MUERTOS EVITAR ZONAS DE TENSION 1.- CORTE 3.-DISECCION O SEPARACION 2.- HEMOSTASIA 4.- RECONSTRUCCION O SUTURA DE PLANOS MANIOBRAS BASICAS Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica.

INCISION Del latín INCIDERE “Cortar”, se le dice incisión a la sección metódica de las partes blandas con instrumentos cortantes. Se escoge el tipo de incisión que ha de proporcionar la mejor exposición y el mínimo de problemas o de malestar al paciente en el periodo posoperatorio.

LONGITUDINAL TRANSVERSAL / OBLICUA Sigue eje mayor de una extremidad o de una región anatómica TRANSVERSAL / OBLICUA Perpendicular a su eje. Disposición diagonal FORMA RECTA CURVA MIXTA ARCIFORME Las incisiones curvas se indica hacia que lado se encuentra su concavidad. Las diagonales señalan la estructura con la que hacen ángulo.

INCISION FUSIFORME Forma de huso Parecida a un rombo que tiene ángulos obtusos redondeados y los ángulos agudos alargados. Comprende en su interior una porción del tejido que se pretende resecar.

INCISIONES DE CRANEO Y CARA La incisión rodea el área en la que se proyecta efectuar la trepanación del hueso. Error técnico puede inferir en visión o cierre de la boca. Semicirculares – forma de herradura o de arco. Se procura coincidir la dirección de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues normales de la piel (Línea de langer) Corte paralelo = Cicatriz por los fascículos fibrosos por tejido conectivo del corion

INCISIONES DE CUELLO Traqueostomía Incisión transversa o de urgencia longitudinal. Abajo donde se palpa el cartílago cricoides. Alrededor de 4 cm de longitud. Incisiones oblicuas - Vasos del cuello (Arteria carótida). 4 cm arriba de la horquilla esternal.

INCISIONES DEL TORAX Inicia en la horquilla esternal, termina en apéndice xifoides. Se utiliza para abordar el corazón y mediastino anterior. Incisión anterolateral. Sigue dirección de arcos costales. Se opera la pleura, pulmón, abordaje lateral del corazón

INCISIONES ABDOMINALES Incisión media Es la que sigue la línea media abdominal, puede ser supraumbilical o infraumbilical. Se acostumbra rodear el ombligo sin interesarlo. Si se corta a lo largo de la línea blanca ( rafe de plano fibroaponeurotico) da rápido acceso al contenido abdominal.

Incisión paramedia derecha o izquierda Incisión longitudinal a la derecha o izquierda de la línea media. Incisión paramedia derecha - Incisión jalaguier utilizada para alcanzar el apéndice ileocecal. VAINA APONEUROTICA MUSCULOS RECTOS ANTERIORES EXPOSICION AMPLIA PARA ORGANOS ESPECIFICOS RECONSTRUCCION SOLIDA Paramedias supraumbilicales se utilizan para la vía biliar – Kehn, Bevan, Masson, Mayo- robson. Paramedia izquierda – Transversal izquierda forma de T = Marwedel.

Incisión transversal suprapubica En forma de arco de concavidad superior y tiene nombre de incisión de Pfannenstiel. Se utiliza para intervenir los órganos genitales internos de la mujer.

Incisión de Mcburney Incisión oblicua Sigue dirección del ligamento inguinal a 4 cm por arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Se aborda Ciego Apéndice ileocecal

Incisión subcostal derecha de kocher Incisión diagonal que se hace en el hipocondrio derecho paralelo al reborde condrocostal y se utiliza con frecuencia en intervenciones de HIGADO Y VIAS BILIARES. Inconveniente por incluir los elementos anatómicos de la pared anterolateral del abdomen.

Incisión de lumbotomia Incisiones oblicuas en flanco derecho o izquierdo que se emplean para el abordaje RIÑON URETER. 8 CM DE APOFISIS ESPINOSA SOBRE LA CARA POSTERIOR DE LA 12ª COSTILLA DIRECCION DIAGONAL SOBRE EL FLANCO 2CM ARRIBA DE CRESTA ILEACA

Incisión de las extremidades Dependen del objetivo del acto QX Se utilizan para corregir problemas ocasionados por traumatismos con lesión del planeo óseo, para corregir secuelas dejadas por el traumatismo y para el tratamiento de enfermedades vasculares. SIGUEN EJE DE LA EXTREMIDAD NEUTRALES EN MANO LONGITUDINAL. OBLICUA. TRANSVERSAL / DIAGONAL = Codo o hueco poplíteo.

Incisiones en cirugía videoasistida y cirugía endovascular Cirugía de mínima invasión Se crean orificios estrechos se introducen en forma temporal dispositivos trocares de cirugía laparoscópica Cada incisión de 10 mm – recibe paso del equipo que insufla gas y equipo de endoscopia. 5 mm – Instrumentos de menor dimensión. No dañan estructuras anatómicas importantes

Instrumental de Diéresis Se utiliza para la división roma o aguda de los tejidos El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Bisturíes: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con daño mínimo de las estructuras vecinas. Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.

Bisturí con hoja fija: Se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso. Bisturí con hoja desechable: tiene un mango numerado según su tamaño del nro. 3 al 9, siendo los más usados el nro. 3 y 4 Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Están constituidas por: hojas o ramas, articulación, mango y anillas. Tijeras: Su utilización son para seccionar los tejidos, que de acuerdo a su textura pueden usarse para tejidos resistentes, espesos o delicados. Para cortar suturas deben utilizarse las tijeras de sutura, no las de los tejidos. Están constituidas por: hojas o ramas, articulación, mango y anillas.

Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropósito. Se utilizan para cortar hilos, lencería, para realizar la tricotomía y también para separar o seccionar tejidos más fuertes como aponeurosis y tendones. Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo más curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeño.

Tijera de Sims: tiene la rama cortante más corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos más firmes. Tijera de Iris: son pequeñas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmología. Pueden ser rectas o curvas. De lencería: son las más fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirófano son diferentes de las tijeras para la extracción de puntos.

Instrumental de Presión Se utiliza para la toma y manipulación de diversos tejidos.

Pinzas de prensión elástica: Los extremos proximales están unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas. Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. Pinzas de mano izquierda o de disección: se sostienen con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (empuñadura en lápiz), permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus extremos pueden o no tener dientes. Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estrías transversales. Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro. Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostén tisular con seguridad.

Pinzas de prensión continúa: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos. Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una línea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vísceras huecas sin lesionarlas Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es fenestrada

Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estrías. Para su empleo en vísceras huecas presenta un adaptador de goma con estrías que se inserta en el orificio de las anillas. Pinza de Aros: es de características similares a la pinza de Foerster, posee estrías transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vísceras huecas y material para limpieza de campo.

Instrumental de Hemostasia Pinzas hemostáticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguíneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Pinza Halsted (mosquito): utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estrías transversales. Tiene ramas de prensión cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas. Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos más grandes. Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y más robusta que la Crile. Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos más grandes. Tiene estrías transversales, no posee dientes. Es más robusta que la Halsted y de ramas de prensión más largas. Pueden ser curvas o rectas. Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato", con estrías transversales más marcadas.

HEMOSTASIA

Hemostasia Definitiva Es la hemostasia que se logra en forma directa y permanente a los vasos sanguíneos o al reconstruir la continuidad de sus paredes. Mediante:

DEFINITIVA. Ligadura. Transfijacion. Reconstruccion vascular.

DEFINITIVA. Torcion Grapas.

Hemostasia definitiva Ligadura: vasos pequeños con cromado 2 ceros, para arterias seda y doble ligadura Trasfijación o trasficción: seda y agujas gruesas para arterias Arteriorrafia: reparación de la lesión de vasos de importancia, se utiliza prolene 4 a 5-0 Grapas metálicas generalmente de titanio

Hemostasia definitiva Cera de huesos Hemostasia por frio Trombosis intracapilar, linfostasia y hemostasia Cirugía oftalmología, neurocirugía, tumores de piel, nasofaringe, próstata, cuello uterino. Nitrógeno liquido -196°

Hemostasia eléctrica Utiliza energía para formar calor y cortar o coagular tejido. Utiliza energía de microondas en una frecuencia promedio de 500 a 700 kHz que permite disecar, cortar y coagular Existen el monopolar y el bipolar Energía aplicada a una punta única y conducida al cuerpo a través de una placa de tierra Descargas cortas y no prolongadas de 25 a 30 watts

Electrodo indiferente o inactivo. Electrodo activo Hemostasia térmica y eléctrica Electrodo indiferente o inactivo. Electrodo activo Precauciones de seguridad: Sustancias inflamables. Equipo conectado a tierra. Interferencia electrica y pacientes con marcapasos. Revisar cables y conexiones. Revisar piel despues de intervención.

Util para: Celulas anormales. Neovascularidad. Neurocirugias *Carboniza y evapora los tejidos laser

Desnaturaliza porteinas y forma una coagulo firme. Presion ejercida colapsa vasos y coagulo como un sello. Minima lesion En cirugia laparoscopica y endoscopia de abdomen Vibración de 55 500 veces por segundo. ultrasonido Cortes precisos y coagulacion controlada. Vibraciones de 55 500 veces por segundo.

Hemostasia por medios químicos Compresas de gelatina Celulosa oxidada En almohadillas o mallas. Al contacto forma un coagulo Puede interferir en regeneración ósea. Sumergir en suero salino caliente y exprimirla o humedecer en trombina o adrenalina. 20-45 dias en reabsorberse.

Colágena microcristalina Polvo de corion de bovino purificado microfibrilar

Trombina para uso tópico Componentes sanguíneos de origen bovino. Favorece coagulación de los pequeños vasos. Utilizada en combinación con las 2 anteriores

Adhesivos biológicos Crioprecipitado con factor XIII de coagulación El fibrinogeno tibio a 37°C se aplica con volumen igual al de trombina para la hemostasia Cola de fibrina de origen bovino

Corte y hemostasia

bisturí tijeras instrumentos Los instrumentos corte por excelencia son el bisturí y las tijeras Mango N.4 ( hojas 20 a 25) y N.3 ( hoja 10 a 15) Mango N.7 ( hoja igual al del N 3 bisturí Mayo curva y recta Irs, metzenbaum, lister tijeras

Toma de bisturí Cuchillo de mesa o violín: incisiones en piel y tejidos superficiales Como lápiz o grafo: para planos profundos

Uso del bisturí El corte se dirige de lado izquierdo a derecho de la persona De la lejanía hacia abajo Bisturí armónico, corta tejidos blandos con ondas ultrasónicas Electrocauterio y hemostasia

tijeras Mayo curva: tendones fascias y peritoneo Mayo recta: materiales de sutura y textiles Metzenbaum: mucho mas ligeras, cortes finos en cortes precisos, estructuras delicadas y vasos sanguíneos Iris: operaciones oftalmicas

Manejo de las tijeras Se introduce el dedo pulgar en un ojo y por el otro el anular El dedo cordial fija el instrumento y el indice apoya la cruz dirigiendo el corte

Técnica de incisión de tejidos Iniciar una vez listo el equipo y la anestesia Nunca usar una incisión unilateral. En extensas usar siempre el vientre, no la punta Primer movimiento seccionar la piel, long deseada y se puede agrandar durante la operación Planos profundos con tijeras Uso de segundo bisturí para tejido adiposo y aponeurótico

Uso de electrobisturi: no se usa en corte de piel Para tejido adiposo, musculo o aponeurosis puede provocar quemaduras en las estructuras, peritoneo, intestino, y pueden pasar inadvertidas En corte del pericardio o de pleura, uso de abate lenguas estéril y proteger las vísceras

hemostasia El dominio y control de la hemorragia dan al cirujano la calma que es esencial para el pensamiento claro y permiten proceder de forma ordenada en la mesa de operaciones Denener el sangrado en la cirugía Hemostasia inicial, la fisiológica Contracción del endotelio Tapón plaquetario Respuesta humoral: tromboplastina, respuesta protombina por calcio para la trombina

Hemostasia quirúrgica temporal Detener la hemorragia de forma rapida, de forma transitoria Por: Medios mecánicos: digitodigital Compresión directa ( algodón ) e indirecta ( cerrar el trayecto de la arteria Por pinzamiento: uso de pinzas en cada lado al cortar la hemostasia

Torniquete Taponamiento de gasas: nasal, uterino, recto, vagina, esofago Balon neumatico Prostata: sonda foley gastroesofagica_: sengstaken-blakemore para venas en la submucosa Controla el 80 % del sangrado Balon de fogarty: en vasos

Disección y separación Disección Roma. Tejido laxo. Disección digital. Instrumentos redondeados. Mango de bisturí, tijera de Mayo cerrada.

Disección cortante. Tejido conjuntivo resistente. Instrumentos. Bisturí (mangos 3-4, hojas 15-21) , tijera de Mayo, Metzenbaum, Potts, iris.

Técnica de disección Protección de tejidos. Fijación de tejidos. Insición.