Hipoglucemia Policitemia Anemia Neonatología Hipoglucemia Policitemia Anemia

Hipoglicemia inicial transitoria Hipoglucemia Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dl. 72 horas de vida y luego niveles menores de 50mg/dl. Hipoglicemia inicial transitoria Disminución de la producción, aumento de la utilización de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio P70.4 Hipoglicemia

Hipoglucemia Hipoglicemia transitoria Hipoglicemia persistente < de 12 mg/kg/min y requiere un aporte continuo por menos de 7 días. Hipoglicemia persistente Necesita de cargas de > de 12 mg/kg/min y/o un aporte continuo por más de 7 días.

DIAGNÓSTICO CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO Anamnesis - Enfermedades severas CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO

Almacenamiento inadecuado de carbohidratos RCIU Peso elevado para la edad gestacional HTA Prematurez Macrosomia Ayuno

Utilización excesiva de glucosa

Errores innatos del metabolismo Hipoglicemia Acidosis

Examen físico Determine signos de peligro: Taquipnea Llanto débil o agudo Movimientos oculares anómalos Palidez Temblores sostenidos Convulsiones Apnea

DIAGNÓSTICO Exámenes de laboratorio Hematocrito capilar. Glucosa Biometría hemática

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA ETAPA PRENATAL Realice, complete o revise la Historia clínica. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN 3. Identificar y tratar de ser posible los factores de riesgo de hipoglicemia. 4. Identificar signos de peligro. 5. Solicitar a la madre que amamante al RN inmediatamente luego del parto y cada vez que el bebé lo solicite.

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA ETAPA POSNATAL 6. Valoración inicial e inmediata. 7. Determinar las horas o días de vida del RN y la edad gestacional. 8. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clínica. 9. Si el RN no puede succionar. 10. Determinación de glucosa. 11. Tomar la muestra de sangre 12. Si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dl

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA ETAPA POSNATAL 13. Indicar a la madre que mantenga la lactancia 14. Si el RN nace en hospital, determinar la glicemia a los 30 minutos luego del nacimiento, con tirilla por punción de talón o toma directa de vena o arteria 15. Si el RN es referido de otra unidad, ingresarlo para observación y realizar un nuevo control de glicemia por laboratorio. 16. Confirmar los niveles de glicemia por laboratorio. 17. Realizar exámenes complementarios.

TRATAMIENTO 18. Si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/ dl antes las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo, se inicia tratamiento. 19. RN asintomático: Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos después de la toma de leche materna. Si la glicemia es > de 40 mg/dl, continuar con alimentación enteral y control de glicemia cada 12 horas. Si la glicemia es < de 40 mg/dl, tratar como RN sintomático. 20. RN sintomático: Conservar la temperatura corporal a 36.5 - 37 ° C Colocar una vía periférica y administrar un bolo de (D/A ) al 10% de 2 cc/ kg. Iniciar infusión con D/A para mantener un aporte de 8 mg/ kg/min. 21. Control de glicemia 30 minutos después.

TRATAMIENTO 22. Si la glicemia es > de 40 mg/ dl continuar con infusión y controlar la glicemia cada 6 horas. 23. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentación por sonda orogástrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir infusión a 6mg/ kg/min. 24. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un segundo bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg e incrementar la concentración para mantener un aporte de 10 mg/kg/min. • Control de glicemia 30 minutos después.

TRATAMIENTO 25. Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia oral o alimentación por sonda orogástrica) o 12 horas (RN con mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir concentración a 6mg/ kg/min. Realizar controles de glicemia con tirilla posteriormente a las 24 y 48 horas de vida. 26. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un tercer bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg, incrementar la concentración para mantener un aporte de 12 mg/kg/min • Mantener la lactancia materna, ya sea por succión o colocar una sonda orogástrica.

TRATAMIENTO 27. Se administran esteroides: Iniciar con Hidrocortisona a 5 mg/ kg/día, en 4 dosis, IV o Metilprednisolona a 2 mg/ kg/ día, en 2 dosis, IV . Continuar con vía oral: Prednisona a 2 mg/ kg/día, una vez al día por vía oral. 28. No administrar por vía periférica soluciones de D/A mayores a 12.5 % Si se necesita administrar D/A con concentraciones mayores a 12.5%, infundir por un catéter central. No sobrepasar los 20 mg/ kg/min de aporte.

MEDIDAS SUBSECUENTES 29. Identificar la causa de la hipoglicemia y tratarla 30. Corregir otros trastornos 31. Establecer diagnóstico diferencial 32. Tratar complicaciones: enfriamiento, convulsiones, prematurez extrema, etc. 33. Control de glicemia Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida. Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida. Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusión.

MEDIDAS SUBSECUENTES 34. Mientras se mantenga la infusión, realizar un control diario de glicemia por laboratorio central. 35. Controlar la temperatura y monitorización permanente. 36. Al mejorar la glicemia, disminuir la concentración de la infusión hasta lograr el retiro de los líquidos intravenosos. 37. En RNs con sintomatología (en especial convulsiones) 38. Evaluación auditiva y visual. 39. Considerar el alta si los controles de glicemia sérica son mayores de 60mg/ dL

Anexo

Policitemia Definiciones Hematocrito (Hto) de sangre venosa superior o igual a 65%. Sangre capilar Sangre venosa periférica Sangre venosa o arterial central P61.1 Policitemia neonatal

ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Etiología (Hallazgos) Anamnesis Incremento de la eritropoyesis intrauterina: Anomalías cromosómicas

ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Hemotransfusión: • Transfusión materno fetal • Iatrogenia

ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Otras condiciones: • Medicamentos maternos • Deshidratación en el RN • Fisiológica

Exámenes de laboratorio Examen físico Hipoactividad Exámenes de laboratorio

TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA PROTOCOLO DE MANEJO DE LA POLICITEMIA Completar la Historia Clínica Perinatal Identificar factores de riesgo Identificar signos de peligro Realizar exámenes básicos: Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento del RN, referir a nivel de mayor complejidad.

TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA 7. Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 2 – 4 horas posteriores al nacimiento del RN, repetir el Hto a las 6 - 8 horas de vida, como primer control. 8. Realizar exámenes de acuerdo a la patología subyacente, para la valoración de complicaciones: 9. La conducta a partir de las 6-8 horas de vida se basa en el valor de hematocrito:

* Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensión, acidosis, hijo de madre diabética, gemelos monocoriónicos, presencia de síntomas, signos y/o complicaciones. Conductas a seguir HEMATOCRITO CONDUCTA < 60% Vigilancia entre 60% y 64%: Hidratación: aumentar 20 – 40 cc/kg/día a la hidratación diaria + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * entre 65% y 69% sin síntomas Hidratación + análisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * + repetir Hto a las 6 horas para reevaluación entre 65% y 69% con Exanguineotransfusión parcial con solución salina normal (0.9%) 70% con o sin síntomas

TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA 12. Realice exanguineotransfusión parcial 13. Mantener ambiente térmico neutro y control de signos vitales 14. Control de Hto capilar a las 24 horas posteriores a la exanguineotransfusión parcial 15. Control de densidad urinaria y balance hídrico cada 12 horas. 16. Vigilar tolerancia gástrica. 17. Control de glicemia cada 24 horas. 18. Vigilar alteraciones neurológicas posteriores 19. Evaluación auditiva y visual

Anexos

Anemia Definiciones Es la reducción de la masa de (GR), de la concentración de (Hb) o del hematocrito. (Hto): • En RN > de 28 semanas: Hb de 13 g/dL • En RN ≤ de 28 semanas: Hb de 12 g/dL En general, se considera anemia a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45% La Hb capilar es aproximadamente un 10% superior a la venosa. P61.2 Anemia de la prematuridad P61.3 Anemia congénita debida a pérdida de sangre fetal P61.4 Otras anemias congénitas

FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA Anemias por pérdida sanguínea (agudas o crónicas) Embarazo: Transfusión feto-materna, Causas obstétricas

FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA Parto: incisión accidental de la placenta durante la cesárea, elevación del RN por encima del nivel del periné (placenta) al momento del parto, parto traumático con hemorragia interna.

FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA Etapa posnatal: Enfermedad hemorrágica del RN Hemorragias intraventricular, pulmonar, suprarrenales. Deficiencia congénita de factores de coagulación VIII, IX, X), RN críticamente enfermo (sepsis, CID) Extracciones repetidas en especial en el prematuro.

FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA Anemias por disminución de la producción de hematíes (anemias de curso lento) • Anemia fisiológica • Anemia del RN pretérmino y en RN de menos de 32 semanas • Anemias hipoplásicas congénitas • Infecciones congénitas (STORCH)

FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA Anemias por aumento de la destrucción de hematíes. • Anemia hemolítica inmune • Enfermedades maternas autoinmunes • Alteraciones hereditarias del hematíe • Hemoglobinopatías

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA ETAPA PRENATAL 1. Realice, complete o revise la Historia clínica 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN. 3. Si encuentra factores de riesgo importantes 4. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intraútero.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA ETAPA POSNATAL 5. Revise la Historia clínica perinatal 6. Identificación de signos para determinar gravedad: Pérdida aguda de sangre (< 72 horas): Palidez con piel marmórea, Hipotermia, Taquipnea, Taquicardia, Soplos, Signos de shock

Identificación de signos para determinar gravedad. Hemorragia interna: Localización Neurológicos Intracraneales Respiratorios Pulmonares Insuficiencia Adrenal Retroperitoneal Ileo paralitico Intra Abdominal Hepatomegalia Subcapsular Hepática Ictericia Hemolisis Hepatoesplenomegalia / Hidrops Isoinmunizacion

8. Identificación de signos para determinar gravedad Anemia leve: Poca ganancia de peso,

9. Realizar exámenes básicos: Hb Hto (capilar) Reticulocitos VCM (volumen corpuscular medio) Tipificación.

10. Confirme su normalidad.

13. Eritropoyetina humana recombinante: 300 – 600 U/kg/ Se administra vía subcutánea a una dosis de 200 U/kg 3 días alternos a la semana, dando simultáneamente Hierro elemental a 5mg/kg/día

14. Si existe pérdida aguda de sangre y signos de shock, estabilizar hemodinámica con la administración de 10 a 20 cc/kg solución salina normal al 0.9% o sangre total en 30 minutos. Referir al Nivel III. 15. Si se diagnostica anemia por deficiencia de hierro, administrar hierro oral (sulfato ferroso) a dosis de 5mg/kg/día 16. En caso de anemia severa hospitalizar y tratar 17. Transfundir paquete globular 10 a 20 cc/kg. Si hay signos de shock pasar en 30 minutos; sin signos de shock pasar en 2 a 3 horas 18. En RN de muy bajo peso (<1 000), puede presentarse anemia por la extracción de sangre para exámenes. Prevenir este evento con la toma exclusiva de exámenes indispensables. Si se produce anemia por esta causa (cuando se ha extraído el 10% de la volemia o 10 cc/kg), considerar la transfusión de sangre como si se tratara de anemia severa.

19.Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal 20. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno 21. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia

Policitemia (Gomella) Problema (Hto 88% el limite superior en PVP es de 65%) Problemas inmediatos Punción del talón Hto central Vena umbilical y Arteria Radial Muestra 63% Limite normal

NIÑO SIGNOS Y síntomas Asintomáticos Distres respiratorio Taquipnea Hipoglucemia Letargia Irritabilidad Apnea Convulsiones Movimientos espasmódicos Reflejo de succión débil Trastorno de alimentación cianosis

Madre diabética Control deficiente de la diabetes Hipoxia fetal crónica Eritropoyesis neonatal

Que edad tiene el neonato Hto alcanza un nivel máximo 2-4 horas a las 48 horas se produce hemoconcentración. Mayor cuando se toma la muestra por punción en el talón. El niño se encuentra deshidratado Puede provocar hemoconcentración situación puede observarse a las 48 horas de vida. Perdida de peso, disminución del volumen de orina Debe indicarse cuando neonato perdió 8-10% del peso corporal Policitemia Vera

Transfusión placentaria Policitemia iatrogénica Hipoxia intrauterina Otras Causas Anormalidades cromosómicas Síndrome de Beckwith-Wiedemann Tirotoxicosis neonatal Hiperplasia suprarrenal congénita Hipotiroidismo Idiopática

Datos Basales Examen físico Deshidracion Presentación rubicundo y pletórico o coloración rosa-azulada o azul-rosada Priapismo Estudio de laboratorio Nivel de Hto central Nivel sérico de glucosa Nivel sérico de bilirrubina Sospecha de deshidratación determinar Na,N úrico Densidad urinaria Valores de gases en sangre Recuento de plaquetas Niveles séricos de calcio Estudios radiológicos y otros exámenes

Plan de acción Aumento artificial del Hto>65% (deshidratación o Policitemia) Hemoconcentración secundaria a la deshidratación Niño deshidratado pero no presenta S/S es posible intentar rehidratación en 6-8 horas se administra 130-150mL/kg/día y se reevalúa cada 6 horas. Policitemia Vera Niño Asintomático Hto central de 65 al 70% puede intentarse incremento de 20 a 40 mL/kg/dia evaluar el Hto cada 6 horas en condiciones normales alcanza un nivel máximo de 2-4 horas

Plan de acción Hto central de 70 al 75% sin síntomas tratamiento exanguineotransfusion controversial Hto central mayor de 75% exanguinotransfusion La exanguineotransfusion parcial puede efectuarse por un catéter venoso umbilical alto o bajo. También se puede usar un catéter arterial umbilical bajo o catéter intravenoso periférico Liquido administrado puede ser plasmanate,albumina al 5% solución salina normal o PFC

Plan de acción Hto central 60-65% sintomático padezcas policitemia vera con hiperviscosidad sanguínea

Complicaciones de la policitemia Hiperbilirrubinemia Convulsiones ECN Ileo IR Gangrena periférica Hipocalcemia Trombosis de la vena renal ICC

tratamiento La exsanguineo transfusión parcial redujo la viscosidad Fármacos para el tratamiento Enalapril Hidralazina Propanol Captopril solo o junto con un diurético contraindicado en enfermedad renovascular bilateral También Alfametildopa En la hipertensión administra diuréticos (Tiazidas) nunca Furosemida por alteraciones electrolíticas

Hipoglucemia Problema Nivel plasmático de glucosa menor de 40-45 mg/dL en un neonato de termino o prematuro.

El Niño es asintomático Apnea Hipotonía Alteración del reflejo de succión Irritabilidad Respiración irregular Reflejo de moro exagerado Cianosis Temblores Palidez Rotación de los ojos Convulsiones Letargia Alteración del nivel de conciencia Fluctuación de la temperatura Coma Raros casos (Bradicardia,taquicardia,taquipnea y vómitos)

La madre diabética 40% de los niños de madres diabéticas Hipoglucemia hiperglucemia Hiperplasia de células beta hiperinsulinismo Hipoglicemia neonatal

Causas de hipoglicemia transitoria Estrés perinatal Sepsis por Gram (-) Asfixia o encefalopatía hipoxica isquémica Hipotermia Policitemia Shock Hijo de madre diabética Administración de una cantidad insuficiente de glucosa Fármacos betaadrenergicos

Disminución de los depósitos de glucógeno RCIU Neonatos prematuros Neonatos posmaduros

Causas de hipoglucemia recurrente o persistente Hiperinsulinismo Síndrome de Beckwith-Wiedemann Adenoma de células de islotes del páncreas Adenomatosis Hiperplasia o displasia de células betas Nesidioblastosis Deficiencias hormonales Deficiencia hormona del crecimiento Falta de ACTH Deficiencia hormonal tiroidea Deficiencia de adrenalina Deficiencia de glucagón Deficiencia de cortisol Hipoplasia o aplasia de la hipófisis anterior Hipoplasia del nervio óptico Deficiencia de hormona hipotalámica Malformaciones nerviosos centrales

Causas de hipoglicemia recurrente o persistente Defectos hereditarios del metabolismo de los HC Trastorno del almacenamiento del glucógeno tipo I Intolerancia a la fructosa Galactosemia Deficiencia de glucógeno sintetasa Deficiencia de fructosa1,6 difosfofatasa Defectos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos Enfermedad de orina en jarabe de arce Acidemia propionica Acidemia metilmalonica Tirosinosis Deficiencia de 3-hidroxi 3 metilglutaril CoA liasa Defectos del metabolismo de los ácidos grasos.

Datos Basales Interrogatorio y examen físico Presencia de S/S signos de sepsis,shock o Beckwith-Wiedemann Estudios de Laboratorio Niveles séricos de glucosa, hemograma completo Estudios para evaluar una hipoglucemia persistente Estudios iniciales (determinar niveles séricos de glucosa, insulina y cetonas)

Estudios de Seguimiento Diferenciar entre defectos metabólicos, hipopituitarismo e hiperinsulinismo. Insulina Glucosa Hormona del Crecimiento Cortisol Ácidos grasos libres T4-T3 TSH Glucagón Acido úrico Lactato Alanina Cetonas Aminoácidos somatomedinas

Estudios radiográficos y otros exámenes Eco-TAC del páncreas

Plan de Acción Mantener la normoglucemia los neonatos con riesgos deben ser evaluados cada 1-2 horas. Determinarse las causas de hipoglucemia

Hipoglucemia asintomática Administrar formula alimentaria en una fase temprana si nació a termino y tiene 6-12 horas de vida, si tiene glicemia menos de 25mg/dL administrar glucosa por vía parenteral Obtener una muestra de sangre En niños con un nivel menor de 2520 mg/dL instaurarse infusión de glucosa 6mg/kg/min algunos clínicos recomiendan administración si es a termino y tiene de 6-12 horas de vidas sin alto riesgo, y se controla la glucosa después de 30-60min y solo se instaura tratamiento IV si la glucemia sigue bajando, La administración de un bolo de glucosa en un neonato es asintomático contraindicado por la hiperglucemia con hipoglucemia por rebote. En niños con niveles de glucosa 25-45 mg/dL recurrir a la administración de glucosa al 5% en agua

Hipoglicemia sintomática (transitoria) Requiere glucosa por vía parenteral. Obtener muestra de sangre para determinar el nivel de glucosa basal. Infundir un minibolo de 2m/kg solución de glucosa al 10% luego una infusión continua de glucosa 6-8mg/kg/min para mantener glucemia> 40-50mg/dL La máxima concentración de glucosa por catéter periférico es de 12,5% se requiere catéter central para soluciones mas concentradas. Una concentración de glucosa mayor es hipertónica y puede provocar lesiones venosas si causa lesiones puede usarse vena umbilical

Hipoglicemia sintomática (transitoria) No poderse introducir un catéter intravenoso en neonatos con depósitos adecuados de glucógeno puede administrar glucagón la dosis es de 300ug/kg no debe superar 1mg administrarse por vía subcutánea o IM

Hipoglicemia persistente Hipoglucemia que persisten durante un periodo de mas de 7 días. Continuar la administración de glucosa por vía IV incrementar la velocidad de infusión de glucosa de 16-20mg/kg/min a una velocidad de 20mg/kg/min Efectuar un investigación diagnostica definitiva Glucosa Insulina Hormona del Crecimiento Cortisol Ácidos grasos libres T4-T3 TSH Glucagón Acido úrico Cetonas

corticoesteroides Succinato de hidrocortisona 5mg/kg/dia por vía intravenosa u oral cada 12 horas o predispone 2mg/kg/ día por vía oral, Si la hipoglicemia es persistente el segundo fármaco de elección es la somatostatina o Glucagón (diazoxido) Hormona de crecimiento humana 0,1u/dia IM Diazoxido Somatostatina se utiliza un análogo de acción mas prolongada (octreotida) dosis de ataque 2-10 por vía subcutánea cada 6-8 horas o infusión intravenosa 40ug/kg/dia Glucagón Susfrina 0,005 a 0,01 ml/kg por vía subcutánea cada 6 horas Nefedipina Hiperplasia de células beta o nesidioblastosis tratamiento quirúrgico

Enfoques terapéuticos específicos Hiperinsulismo neonatal pancreatectomia resección 95% del páncreas. Hipotituirismo congénito responde a la administración de cortisona y glucosa por vía intravenosa en algunos casos hormona de crecimiento.

Defectos metabólicos Trastorno de almacenamiento del glucógeno tipo I útil la administración pequeños volúmenes de fructosa o galactosa. Intolerancia hereditaria a la fructosa. Galactosemia una dieta libre de galactosa.