MICOSIS PULMONARES Samuel Bencomo Loeppky 259698 Fernando Galindo Parra 259904 Jorge Arturo García Rizk 259844 Hugo Alberto Cervantes Flores 259803 Víctor Manuel Salcido Santini 260185

Introducción Grupo de enfermedades del pulmón debidas de un modo primario o secundario a la infección por hongos. Las Micosis pulmonares primarias se caracterizan por la infección de los pulmones como primer punto de entrada de ciertos hongos, a través de la respiración

Epidemiología Varones Incidencia: 3 - 56 % en grupos de riesgo Aspergillus 57% Cryptococcus 21% Candida 14% Otras 8% Histoplasmosis Blastomicosis Coccidioidomicosis Paracoccidioidomicosis

TIPOS DE MICOSIS Micosis Sistémica, micosis profunda e infección micótica profunda El hongo invade los tejidos subepiteliales. Micosis Superficiales Son aquellas en las que le hongo afecta solo a piel y faneras

FACTORES DE RIESGO Tx con esteroides Tx antineoplásico (quimioterapia) Trasplantes VIH Tx antibiótico prolongado Factores pulmonares: EPOC, quistes, fistulas, bronquiectasias… Inmunocompetentes Inmunocomprometidos Aspergillus Pneumocystis Cryptococcus Aspergillus Candida Cryptococcus Histoplasma Coccidioidomicosis

MICOSIS MÁS FRECUENTES CRIPTOCOCO CANDIDA ASPERGILLUS HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS

ASPERGILOSIS

Aspergilosis Se denomina aspergilosis a todas aquellas enfermedades producidas por las diversas especies del hongo Aspergillus. Estas enfermedades están principalmente asociadas al aparato respiratorio y constituyen lo que denominamos aspergilosis pulmonar.

Aspergilosis La aspergilosis pulmonar, como otras infecciones por hongos, ha aumentado en las dos últimas décadas, probablemente como consecuencia de la mayor expectativa de vida de la población. Al aumento de pacientes inmunodeprimidos debido a los tratamientos antineoplásicos, al incremento de pacientes trasplantados y a infecciones como el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida).

Aspergilosis La aspergilosis pulmonar constituye una de las infecciones más graves que se pueden registrar en los hospitales, con una tasa de mortalidad entre el 50 y el 85%. Aunque la infección fúngica se ha asociado siempre a pacientes con inmunodepresión marcada

Aspergilosis AGENTE CAUSAL: A. fumigatus (75-65%), A. flavus (5-10%), A. niger (1,5-3%) y A. terreus (2- 3%). MORFOLOGIA DEL AGENTE CAUSAL: Micosis oportunista MECANISMO DE INFECCIÓN: Vía respiratoria por inhalación de esporas

Aspergilosis

Aspergilosis CUADRO CLÍNICO: Aspergilosis pulmonar alérgica: Rinorrea Edema de mucosa nasal Lagrimeo Estornudos Cianosis Hipoxemia Broncoespasmos Pulso paradójico 

Aspergilosis La radiología de tórax comúnmente presenta infiltrados transitorios y parcheados, que de forma característica se localizan en los lóbulos superiores. Los tapones de moco pueden causar atelectasias segmentarias, lobares o totales del pulmón. La inflamación y dilatación bronquial se reflejan mediante las típicas imágenes en “rielde tren”, “dedo de guante” e “imagen en anillo”.

Aspergilosis SAPROFITACIÓN PULMONAR Tos con hemoptisis Mucopurulenta Disnea Fiebre

Aspergilosis PULMONAR INVASIVA Tos con expectoración mucopurulenta Hemoptisis Disnea Trombosis en vasos Necrosis localizada

Aspergilosis DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Elección: DIRECTO con KOH al 10% o solución salina Alternativo: CULTIVO en Sabouraud y papa y agar dextrosa

Aspergilosis Formas patognomónicas al microscopio: Hifas tabicadas y cenocíticas Cabezas compuestas de conidióforos

Tratamiento Aspergilosis alérgica. Si es leve, medidas generales, en casos severos prednisona 0.5 mg/kg/día durante dos semanas. La misma dosis cada dos día durante 3 meses y después iniciar dosificación reductiva . Aspergiloma. Generalmente requiere cirugía combinada con tratamiento antifúngico. Se puede emplear anfotericina B o itraconazol.

Aspergilosis En infecciones sistémicas: Anfotericina B a dosis de 0.6 a 1 mg/kg. Existen formas menos tóxicas de anfotericina: Liposomal o complejos lipídicos, o dispersiones coloidales con sulfato de colesterol. No existe una dosis determinada y depende la la terminación del tratamiento depende de la evolución y el órgano afectado. Itraconazol, se inicia a dosis de 200 mg cada 8 horas durante cuatro días, después 200 mg cada 12 horas, la duración del tratamiento dependerá de cada caso clínico. Voriconazol que se administra a pacientes mayores de 2 años de edad en una dosis media de 6 mg/kg/día durante 10 semanas.

COCCIDIOIDOMICOSIS

Nombres alternativos: Fiebre del valle de San Joaquín, Enfermedad de California, Enfermedad de posadas. Definición: Micosis profunda, granulomatosa y supurativa adquirida por inhalación de esporas de un hongo dimórfico que compromete primariamente el pulmón, pero que luego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfáticos, y otros órganos. Etiología: Coccidioides immitis Distribución geográfica: Zonas áridas o semidesérticas del hemisferio occidental, (California Sonora y de Chihuahua )

Epidemiología Epidemiología: 50%: VIH, >65 años TRABAJADORES EXPUESTOS Trabajadores de la extracción y manipulación de guanos de roedores, Industria de la construcción, Agricultura, Trabajadores migratorios, Granjeros, Militares, Operadores de bulldozer y otras labores que requieran remover las tierras de zonas infestadas o endémicas.

Patogenia Vía de entrada: Inhalación Los síntomas de la fiebre del valle ocurren generalmente después de 3 semanas después de la exposición. Hay más reproducción del hongo en meses cálidos y mayor contagio en época de sequia y predominan los vientos (junio a noviembre). La fiebre del valle no se transmite de persona a persona.

FISIOPATOLOGÍA Enfermedad parecida a Inhalación de ARTROSPORAS Deposición en el alveolo pulmonar de las ARTROSPORAS Remisión Exudado de PMN Enfermedad pulmonar parecida a Tb reacciones granulomatosas con necrosis caseosa Enfermedad parecida a neumonía adquirida en la comunidad

CUADRO CLÍNICO PRIMOINFECCIÓN - 60% cursan asintomáticos no complicada ya que es autolimitada y se resuelve sin tratamiento, o presentan un cuadro indistinguible de una infección banal de vías respiratorias superiores. Diseminada: PULMONAR - Los síntomas aparecen después de aproximadamente 3 semanas de haber adquirido la infección. - Fiebre 40ºC, diaforesis, anorexia, artralgias, tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, dolor pleurítico, disminución de kg. - Coexistencia con TBC en 15-20% casos. - EF: estertores crepitantes y percusión mate.

Manifestaciones Extrapulmonares: Primaria Lesiones mucosas de boca y piel. La localización más típica es en cabeza y el cuello: pápulas, pústulas o úlceras Secundaria SNC. Nódulos linfáticos: Cervicales. Laringe. Tracto gastrointestinal (Intestino, recto). Genitourinarios: UPO. Suprarrenales.

Diagnóstico Muestras de esputo: estudio microscópico directo en fresco PAS, Gomori-Grocott, cultivos (Agar Sabouraud) visualización de esferas (KOH, lugol). Histopatología: observación del granuloma y de las esferas (quísticas o de proliferación), biopsia con tinción argéntica. Serología: Durante la primoinfección se detectan anticuerpos séricos IgM Un título elevado de IgG es indicador de enfermedad diseminada. Aplicables a LCR y otros fluidos. Intradermorreacción: sólo diagnóstico infección, no de enfermedad evolutiva.

COCCIDIOIDINA Se inyecta .1 ml de una dilución de 1:100 de coccidiodina = antígeno de la fase micelial de Coccidioides immitis La IDR se considera (+) cuando el diámetro de induración: "eritema nodoso coccidioideo“, después de 72 horas es ≥ 5 mm.

Imagenología Clásico: Coccidioidoma Cavidad de aspecto quístico, solitaria y sin infiltración pericavitaria, parecida a la de tuberculosis Infiltrados simétricos, bilaterales, regiones basales y centrales. También alveolares y cavitarios.

Dx diferencial Neumonía adquirida en la comunidad Tuberculosis Histoplasmosis

Tratamiento Anfotericina B IV: con Coccidioidomicosis diseminada (1-1.5 mg/kg/día) dividido en 4 dosis, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1,5 g de Anfotericina B Imidazoles: Fluconazol VO: (400 mg/día x 12 meses). Itraconazol VO: Exitoso aún enfermedad diseminada y con falla a Anfotericina (400 mg/día x 12 meses). Terbinafina en lesiones cutáneas.

Pronóstico El pronóstico de la primoinfección es bueno, resolución de la enfermedad En cuando a coccidioidomicosis diseminada si hay apego al tratamiento sin recaídas hay resolución de la enfermedad. Secuelas fibróticas

HISTOPLASMOSIS

El agente causal es Histoplasma capsulatum HISTOPLASMOSIS El agente causal es Histoplasma capsulatum Mecanismo de infección: por inhalación de los microconidos y fragmentos de micelio del organismo.

El curso de la enfermedad es clínico en menos del 5% EPIDEMIOLOGÍA El curso de la enfermedad es clínico en menos del 5% 1 por 100 000 personas al año presenta histoplasmosis pulmonar crónica Síntomas clínicos mas frecuentes en hombres que en mujeres 4:1

Epidemiología La forma diseminada es más frecuente en los niños. La forma pulmonar crónica predomina en varones de más de 40 años. Puede tener un periodo de incubación de hasta 20 años. En México se encuentra prácticamente en toda la república

Población en riesgo Individuos inmunodeprimidos Ocupacional (exploración de cavernas, mineros, manipulación de guano, limpieza de gallineros). En los niños , la infección primaria puede curar, pero quedan calcificaciones punteadas en los ganglios del hilio o el pulmón.

PATOGENIA Las microconidias de H. capsulatum entran a los alvéolos reconocidos y fagocitados los macrófagos → la levadura crece y se multiplica en el macrófago inactivo (usa el fagosoma como vehículo para llegar a ganglios linfáticos locales) → vía hematógena → sistema reticuloendotelial 2 semanas: INMUNIDAD CELULAR Linfocito t Interferón gamma Interleucina 12 Factor de necrosis tumoral Granulomas calcificados

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de: INTENSIDAD DE EXPOSICIÓN ESTADO INMUNITARIO ESTRUCTURA PULMONAR

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Histoplasmosis primaria Generalmente benigna y asintomática Reconocida en forma retrospectiva por la positividad de la prueba intradérmica Radiografía Patrón miliar y difusos el cual con el tiempo puede calcificarse Asintomático se presenta como un cuadro gripal Cuando es mas grave se acompaña de hemoptisis, tos, dolor torácico, hipertermia y ataque al estado general

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Histoplasmosis progresiva Forma aguda: Se caracteriza por ataque al estado general, fiebre, la emaciación, anemia, adenopatías, la ictericia, leucopenia y trombocitopenia, hepatoesplenomegalia y granulomas mucocutáneos y en cavidad bucal, lengua, nariz o laringe. En los niños, el cuadro es muy semejante al de la tuberculosis miliar, por lo que es pronóstico es grave.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Forma Crónica: Comienzo gradual (durante semanas o meses) de tos productiva cada vez mas abundante, pérdida de peso, y a veces sudoraciones nocturnas Datos clínicos como radiológicos se parecen mucho a los de la tuberculosis; con infiltrados apicales fibronodulares uni o bilaterales. Aparecen retracciones y cavidades en los lóbulos superiores, que se disemina a la punta de los lóbulos inferiores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La diseminación hematógena aguda trae consecuencias letales Se presenta en pacientes con tuberculosis, leucemias u otros padecimientos crónicos debilitantes Suele causar la muerte por insuficiencia suprarrenal aguda, cor pulmonale, por neumonía bacteriana o por la propia histoplasmosis

Imagenología Lesiones infiltrativo nodulares bilaterales a predominio en los campos pulmonares inferiores con las características de siembra hemática

Imagenología  Infiltrados pulmonares múltiples en la mitad inferior de ambos campos pulmonares.

Imagenología  Infiltrados pulmonares bilaterales en los campos medios, superpuestos a los hilios.

Imagenología  Infiltrado pulmonar unilateral basal derecho

Diagnóstico Datos clínicos y radiográficos: Sospecha Aislando y cultivando el hongo (6 semanas) obtenido de la expectoración. Frotis de muestras clínicas (esputo, orina, sangre, biopsia, lavado bronquial, aspirado de médula ósea): HEMATOXILINA-EOSINA Y WRIGHT: levaduras en el interior de macrófagos a 100X. WRIGHT-GIEMSA: tiñe neutrófilos y monocitos circulantes en sangre periférica. La IDM con histoplasmina es útil para detectar contacto previo con el hongo o infección actual.

Granulocito de sangre periférica infectado. Tinción: Giemsa

Diagnóstico Pueden utilizarse precipitinas, aglutininas o anticuerpos fijadores de complemento; la actividad se demuestra por elevación de cualquiera de estas pruebas. Detección de antígeno circulante en orina por técnicas de radioinmunoensayo y ELISA.

TRATAMIENTO Tipo de histoplasmosis Recomendaciones terapéuticas Pulmonar aguda y enfermedad moderada a grave con infiltrados difusos Anfotericina B en lipidos-3 a 5 mg kg/día- mas glucocorticoides por 1 o 2 semanas; luego Itraconazol-200mg 1 o 2 día- por 6-12 semana. Pulmonar crónica/cavitada Itraconazol 12 a 24 meses Diseminada progresiva Anfotericina B en lípidos durante 1 a 2 semanas; luego itraconazol 2 veces al día durante 12 meses como mínimo

CRIPTOCOCOSIS

DEFINICIÓN Es una micosis de curso subagudo o crónico, causada por un hongo caracterizado por afectar inicialmente pulmones y diseminar principalmente a sistema nervioso central y con menor frecuencia a glándulas suprarrenales, próstata, huesos y piel. Su hallazgo es considerado como marcador de SIDA

Epidemiología Predomina en hombres 3:1 La edad es indistinta pero se presenta sobretodo entre los 30 a 60 años Mayor índice en inmunodeprimidos, diabéticos Saprófito, se encuentra en guano: Palomas, pollos, canarios, loros

Patogenia La transmisión es por inhalación de células levaduriformes capsuladas. Cryptococcus neoformans es un hongo saprófito, cuyo hábitat es caracterizado por presentar pH alcalino y alto contenido de compuestos nitrogenados, como son los excrementos de aves

CUADRO CLÍNICO Afección pulmonar Asintomática Bilateral (afecta bases) Tos con expectoración Estertores SNC 3) Cutánea

CUADRO CLÍNICO PULMONAR Manifestaciones clínicas: Grados variables de temperatura Dolor pleural Malestar general Pérdida de peso Expectoración mucoide escasa Hemoptisis rara  Las lesiones pulmonares se caracterizan por una inflamación granulomatosa intensa

Imagenología En la radiografía de tórax se pueden apreciar uno o más infiltrados densos que suelen estar bien circunscritos. Raros: cavitación, los derrames pleurales y las adenopatías hiliares. No hay signos de calcificación y rara vez se advierten bandas fibrosas

Diagnóstico Muestra (esputo, LCR, exudado, biopsia) Examen directo Tinta china (resaltar cápsula) Frotis (Fuscina básica – Ziehl Nielsen)

CULTIVO Sabouraud Extracto de Levaduras BHI agar Colonias limitadas, mucoides, color blanco amarillento - 20 a 37º C

Diagnóstico Diferencial Tuberculosis, Histoplasmosis, Paracoccidioidomicosis

Tratamiento Anfotericina 0.7 a 1.0 mg (kg / día) ---- 2 semanas Flucitosina 25 mg / kg ----- cada 6 horas Fluconazol 400 mg / día

CANDIDIASIS

Agente: Candida albicans - Levaduras dimórficas que producen filamentos  Algunas variedades clínicas son consideradas como infecciones marcadoras de SIDA. Distribución: Cosmopolita Micosis oportunista

En riesgo: Prediabéticos, Diabéticos, Recién nacidos, Inmunocomprometidos, Embarazadas Propiciar el oportunismo: Antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides Las especies de Candida albicans viven como comensales en piel húmeda y mucosas. - Están en árbol respiratorio superior, tubo digestivo, piel, mucosa bucal, genital y anal y en conducto auditivo externo

FORMAS CLÍNICAS DE CANDIDDIASIS 1. Cutáneo – mucosas 2. Granuloma candidósico 3. Candidiasis cutáneo – mucosa crónica 4. Candidiasis viscerales Broncopulmonar, urinaria, gastrointestinal, vesícula biliar y SNC 5. Septicémicas

Candidiasis Profundas o Viscerales No tienen sintomatología propia Se presentan como cuadros de bronquitis subaguda, en ocasiones asmatiformes Cuadros pulmonares con disnea, febrícula y expectoración hematomucoide

DIAGNÓSTICO Cultivo en agar dextrosa Sabouraud sin cicloheximida. Crecimiento de colonias levaduriformes, de bordes enteros, limitadas, poco elevadas y de color blanco. Crecen en 3 a 5 días a temperatura ambiente. Microscopio: Múltiples levaduras, redondas u ovales, únicas o en gemación y en ocasiones formando seudomicelio.

TRATAMIENTO Anfotericina B 70 mg primero, y luego 50 mg/día Fluconazol Itraconazol

Bibliografía FISHMAN, Alfred. “Tratado de Neumología, vol. II”. Mc. Graw Hill. México, 2005. HARRISON, “Principios de Medicina Interna”, Mc Graw Hill, 16 edición, I: 1062-1076. Díaz Sánchez, C., & López Viña, A. (2004). Aspergillus y pulmón. Archivos de Bronconeumología, 40(03), 114-122.