Vigésima sexta clase, Investigación de Brotes II Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Curso de Epidemiología (código 200 – 523) Vigésima sexta clase, Investigación de Brotes II Guatemala 24 de mayo de 2011 Dr. Luis Arturo Marroquín Marroquín

¿Por qué investigar un brote? Necesidad de establecer medidas de prevención y control, Por la oportunidad para investigar y capacitarse, Para estructurar programas, Por relaciones públicas, Por obligaciones legales o por presiones políticas.

Pasos en la investigación de un brote En la investigación de un brote en curso, el trabajo rápido es esencial. También lo es el obtener una respuesta correcta. Bajo estas circunstancias, es útil obtener un abordaje sistemático por medio de una guía.

Pasos en la investigación de un brote Preparar el trabajo de terreno (Investigación, Administración y Consultoría). Establecer la existencia de un brote. Verificar el diagnóstico. Definir e identificar los casos: a. Establecer la "definición de caso". b. Identificar y contar el número de casos. Realizar la descripción epidemiológica (tiempo, lugar y persona).

Pasos en la investigación de un brote Desarrollar hipótesis. Evaluar las hipótesis. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hipótesis mediante: a. Estudios epidemiológicos adicionales. b. Otro tipo de estudios de laboratorio y/o ambientales. Implementar las medidas de prevención y control. Comunicar los hallazgos.

Investigación de brotes Los pasos descritos anteriormente están en orden conceptual. En la práctica, sin embargo, se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden dictar un orden diferente. Por ejemplo se deben implementar las medidas de control tan pronto como la fuente y el modo de transmisión sean conocidos, ya sea en forma precoz o tardía en cada investigación en particular. Recursos Productos No Sí Entradas Salidas Procesos

Curva epidémica (Tiempo) Tradicionalmente se describe el curso de una epidemia en el tiempo dibujando un histograma del número de casos y la fecha de inicio de los síntomas (curva epidémica) y da una visión de la magnitud del brote en el tiempo. Proporciona valiosa información sobre una epidemia: Primero, con frecuencia se puede saber en qué punto de su curso está y cuál será su comportamiento en el futuro. Segundo, después de identificar la enfermedad, si se sabe su período de incubación habitual, se puede deducir el período probable de exposición y desarrollar una encuesta enfocada en este período. Finalmente se puede inferir sobre el patrón epidémico si la fuente es común o propagada o en ambos casos.

Curva epidémica (Tiempo) La duración de un brote o epidemia depende, básicamente de los siguientes factores: La velocidad del brote (infectividad del agente y modo de transmisión). El tamaño de la población susceptible. La intensidad de exposición de esta población. El período de incubación de la enfermedad. La efectividad de las medidas de control inmediato.

Por su naturaleza, los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos: Fuente común: varias personas son expuestas simultáneamente a la misma fuente de infección, lo cual, por el tiempo de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo, distinguiéndose dos tipos de fuente común: Fuente común puntual: o epidemia explosiva como por ejemplo la exposición a un alimento contaminado servido en una reunión social. Fuente común continua: La exposición a la fuente común se prolonga, e incluso, puede ser intermitente, tal como la exposición a contaminantes fecales en las redes de abastecimiento de agua.

Epidemias propagadas: También llamadas epidemias lentas o por diseminación. Son aquellas en las que ocurre transmisión de persona a persona.

Interpretación de una curva epidémica El primer paso para interpretar una curva epidémica es considerar su forma general. La forma de una curva epidémica está determinada por el patrón epidémico (fuente común versus propagada), el período de tiempo durante el cual las personas susceptibles fueron expuestas, y el mínimo, promedio, y máximo periodo de incubación de la enfermedad. Una curva epidémica que tiene un ascenso brusco y un descenso gradual (un patrón logarítmico normal) indica una epidemia de fuente común de punto.

Interpretación de una curva epidémica En una epidemia de fuente común puntual de una enfermedad conocida con un período de incubación conocido, se puede usar una curva epidémica para identificar el probable período de exposición. Para identificar el probable período de exposición de una curva epidémica se debe: Mirar el período de incubación promedio y mínimo de la enfermedad. Identificar el pico del brote o la mediana de los casos y contar hacia atrás en el eje de las X un período de incubación promedio. Anotar la fecha. Iniciar en el caso más temprano de la epidemia y contar hacia atrás el período mínimo de la incubación. Anotar la fecha también.

Gráfica 5. Casos de Hepatitis A en el Condado de Colbert, Alabama Gráfica 5. Casos de Hepatitis A en el Condado de Colbert, Alabama. Octubre – Noviembre 1972 Sep. Octubre Noviembre Fuente: CDC, datos sin publicar, 1972

Interpretación de una curva epidémica La gráfica 5 es consistente con una fuente común porque el último caso ocurrió dentro de 35 días (15-50) del primer caso. Por lo tanto, podemos utilizar la curva epidémica para identificar el período de exposición mas probable haciendo las siguientes determinaciones: 1. ¿Cuál es el pico del brote o la mediana de la fecha de inicio? El pico del brote ocurrió en el intervalo de cuatro días que empieza el 28 de octubre. La mediana de las fechas de inicio de los 48 casos ocurrió entre el 24avo. y el 25avo. casos. Ambos ocurrieron en el mismo período de cuatro días.

2. ¿ Cuál sería el inicio del período de incubación promedio previo al pico de la epidemia (fecha mediana)? Dado que el intervalo que contiene tanto el pico como el caso mediano incluye los cuatro últimos días de Octubre, al trazar un mes previo la fecha probable de exposición caerá en los últimos días de Septiembre. 3. ¿Cuál sería el inicio del período de incubación mínimo antes del primer caso? El caso mas precoz ocurrió el 20 de Octubre, al sustraer 15 días del 20 de Octubre la fecha es el 5 de Octubre. Por lo tanto debemos explorar las exposiciones alrededor de finales de Septiembre y principios de Octubre. Resultó que fue el período exacto en que había fallado temporalmente la cloración del suministro de agua en la escuela.

¿Cuándo se considera que un brote está controlado? Un brote se considera controlado hasta que han transcurrido dos (02) períodos de incubación desde la aparición del último caso, sin el diagnóstico de nuevos casos.

Espacio (Lugar) Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribución geográfica de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La descripción espacial de casos puede ser descrita en función de diversas características consideradas relevantes para su documentación: La extensión geográfica del brote, Esclarecer su etiología, Exposición y Propagación.

Espacio (Lugar) Dependiendo de las circunstancias de cada brote, las características espaciales a considerar pueden comprender: La localidad donde ocurren los casos. Área de residencia. Su local de trabajo. Su posición relativa con relación a determinados elementos geográficos de referencia (ríos, basureros, pozos, vecindad con los casos índices, etc.). Acceso a servicios de salud, entre otros.

Espacio (Lugar) La información descriptiva del brote en relación al espacio o lugar puede ser presentada utilizando: Cuadros Gráficos Mapas El uso de estos últimos puede comprender desde la aplicación de métodos sencillos utilizando croquis hechos a mano y marcando los casos con puntos, hasta el uso de programas computarizados como el EpiMap, asociado al EpiInfo, o métodos más sofisticados y analíticos como los Sistemas de Información Geográfica.

Distancia servicio de salud / Seilob Kilómetros DASAV - Seilob 138 Cabecera Municipal de Carchá - Seilob 78 Distrito de Salud de Campur - Seilob 26 Distrito de Salud de FBC - Seilob 14 Centro Periférico Microscopía Chajmaic - Seilob 04 Fuente: Programa de ETV DASAV

Caracterización en relación a lugar Fuente: Programa de ETV DASAV

Caracterización en relación a lugar Fuente: Programa de ETV DASAV

Persona La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de los casos según características relevantes de los individuos. Esto implica la elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y grupo de edad. Muchas variables individuales pueden ser importantes para describir un brote, pero no necesariamente están disponibles durante la investigación de un brote. Se requieren datos para la determinación de denominadores para cada categoría de las variables que se investigan para calcular tasas de ataque (determinar el riesgo de enfermar).

Cuadro 1. Brote de fiebre tifoidea: distribución por edad. Edad (años) Casos Población Tasa de ataque (por 100,000 hab.) 0 – 4 4 148,300 2.7 5 – 9 44 152,200 28.9 10 – 14 58 131,050 44.3 15 – 19 10 105,200 9.5 20 – 29 3 156,050 1.9 30 – 39 5 109,550 4.6 40 – 49 89,250 3.4 50 – 59 69,650 0.0 60 – más 1 59,300 1.7 TOTAL 128 1,020,550 12.5 Fuente: elaborado con fines docentes.

Cuadro 2. Brote de fiebre tifoidea: distribución por edad y sexo. Edad (años) Hombres Mujeres Casos Población TA por 100,000 hab. 0 – 4 1 75.150 1.3 3 73,150 4.1 5 – 9 19 77,550 24.5 25 74,650 33.5 10 – 14 18 65,800 27.4 40 65,250 61.3 15 – 19 5 52,900 9.5 52,300 9.6 20 – 29 76,600 2 79,450 2.5 30 – 39 55,400 1.8 4 54,150 7.4 40 – 49 43,950 2.3 45,300 4.4 50 – 59 35,750 0.0 33,900 60 – más 27,050 3.7 32,250 TOTAL 47 510,150 9.2 81 510,400 15.9 Fuente: elaborado con fines docentes.

Ejercicio 1. Brote de Leptospirosis que afectó a 102 personas Ejercicio 1. Brote de Leptospirosis que afectó a 102 personas. Con base en esta información, establezca la duración del brote y estime el período probable de exposición al agente causal. La Leptospirosis tiene un período de incubación de 4 a 19 días (amplitud = 15 días). Anote sus respuestas y analícelas. No. Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Fuente: elaborado con fines docentes.

Ejercicio 2. Brote de meningitis meningocócica, ocurrido en el servicio de pediatría del hospital Roosevelt en mayo de 2010. El brote afectó a 9 niños. Con base en esta información establezca: duración del brote y estime el período probable de exposición al agente causal. La meningitis meningocócica tiene un período de incubación de 2 a 10 días (amplitud = 8 días). Anote sus respuestas y analícelas. No. Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Fuente: elaborado con fines docentes.