CIRUGIA DE REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO (BY PASS AORTO CORONARIO) Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía Cardiovascular del INCOR Departamento de Cirugía de la UNMSM y UPCH

oxígeno nutrientes : glucosa aminoácidos, etc

CELULA ENDOTELIAL CAPILAR El endotelio capilar rige aspectos relacionados con tono vascular coagulación, transporte de lípidos respuesta inflamatoria

En 1976 se describe una enzima derivada de las arterias que convertía los endoperóxidos de prostaglandinas en sus- tancias inestables inhibidoras de la agregación plaquetaria, Moncada había descubierto la PROSTACICLINA, que fue la primera sustancia derivada del endotelio. Dio lugar a uso de la aspirina como antiagregante plaquetario. 1979, se empieza a hablar de otra sustancia no prostaglandí nica, : Factor relajante derivado del endotelio ( EDRF). 1987, se sabe que el EDRF y el oxido nítrico (NO) son la misma sustancia

Arterias y venas coronarias Arterias y venas coronarias Arteria coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria descendente anterior Arteria coronaria derecha Arteria coronaria derecha

Arteria coronaria izquierda descendente anterior Arterias diagonales de la DA Arterias marginales Oblícua anterior izquierda

Oblícua anterior derecha Arteria Coronaria izquierda Arteria descendente anterior Arteria circunfleja Arteria coronaria izquierda Arterias diagonales Arteria descendente anterior Arterias marginales Oblícua anterior derecha

Oblícua anterior izquierda Arteria coronaria derecha Arteriografía Interventricular posterior o descendente posterior Oblícua anterior izquierda

Ventriculografía : función cardiaca Diástole Sístole

Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo modificables. Hipertensión arterial Dislipidemia Tabaquismo Diabetes miellitus Sedentarismo Obesidad Estrés Alcohol Factores de riesgo no modificables Sexo Edad Herencia familiar.

Cardiopatía coronaria y cirugía de revascularización de miocardio

Arterias coronarias con placa de ateroma y complicada con trombo

Angina de pecho Infarto de miocardio Cardiomiopatía dilatada Muerte súbita

Miocardio Normal

Infarto de miocardio primer día

Infarto de miocardio 2do. día

Infarto de miocardio 3er. – 4to. día

Infarto de miocardio 4to – 5to día

Infarto de miocardio 2da semana

Antecedentes de la cirugía de revascularización de miocardio Gabriele Fallopio (1523 – 1562) describió las arterias coronarias. Edward Jenner en 1776, describe la asociación entre angina y enfermedad coronaria. Francois Franck en 1899 recomienda la simpatectomía torácica para aliviar la angina. Alexis Carrel en 1910 reporta experimentos de by pass aorto coronario. Claude Beck en 1930 desarrolló varias técnicas para promover anastomo- sis vasculares entre las arterias coronarias y los tejidos circundantes. Vineberg en 1946, describe la anastomosis de la AMI al miocardio para Demikov describió la anastomosis de la AMI a la DA en perros en 1952. Mason Sones en 1959 revolucionó la cirugía con el desarrollo de la angio- grafía coronaria. V. Kolessov en 1967 reporta el uso exitoso de anastomosis de arteria mamaria a arteria descendente anterior sin extracorpórea.

MAQUINA CORAZON - PULMON DR JOHN GIBBON jr. 1903 - 1973 MAQUINA CORAZON - PULMON MAQUINA CORAZON - PULMON MAQUINA CORAZON - PULMON 1937 Gibbon presentó en los “Archives of Surgery“ un prototipo de máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito El 6 de mayo del 1953 reporta la primera cirugía exitosa en humano.

Dr. Reneé Favaloro y Dr. Mason Sones de la Cleveland Clinic

Indicaciones para cirugía de revascularización de miocardio Asymptomatic/mild angina     Class I         (1) left main stenosis     (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)        (3) triple-vessel disease    Class IIa        (1) proximal LAD stenosis and one or two vessel disease     Class IIb          (1) one or two vessel disease not involving proximal LAD Stable angina     Class I        (1) left main stenosis        (2) left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)          (3) triple vessel disease          (4) two vessel disease with proximal LAD stenosis and EF <50% or demonstrable ischemia       (5) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on noninvasive testing          (6) disabling angina refractory to medical therapy     Class IIa         (1) proximal LAD stenosis with one vessel disease        (2) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia

Unstable angina     Class I         (1) proximal LAD stenosis with one vessel disease         (2) one or two vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia         (3) ongoing ischemia despite medical therapy     Class IIa         (1) proximal LAD stenosis and one or two vessel disease     Class IIb         (1) one or two vessel disease not involving the LAD ST segment elevation (Q-wave) MI         None         (1) ongoing ischemia despite medical therapy         (1) progressive heart failure with remote territory at risk         (2) primary reperfusion within 6–12 hours Poor LV function         (1) left main stenosis         (2) left main equivalent         (3) proximal LAD stenosis and one to two vessel disease         (1) significant viable territory and noncontractile myocardium

Cirugía de Revascularización de Miocardio (CABG) Evolución en tres décadas. CABG con CEC es el “Gold standar” Seguro Reproducible Es el procedimiento más estudiado en la historia de la medicina

Exposición Cardiaca

DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

DISECCION DE LA ARTERIA MAMARIA

DISECCION DE LA VENA SAFENA INTERNA

DISECCION DE LA ARTERIA RADIAL

CANULACION DE GRANDES VASOS

Respuesta Inflamatoria Sistémica Consideraciones Fisiopatológicas Hipotermia By pass cardiopulmonar Respuesta Inflamatoria Sistémica

Efectos adversos de la Circulación Extracorpórea Aumento de la permeabilidad microvascular EDEMA Corazón. Disminuye la contractilidad cardiaca. 3. Pulmones Cambios en la composición del surfactante pulmonar ATELECTASIA DISTRESS SNC Disfunción cerebral DCV (1-5%) Riñones Disminución de la depuración IRA Coagulación Alteración plaquetaria y de factores de coagulación COAGULOPATÍA. 7. Otros Anemia, embolismo gaseoso, alteraciones electrolíticas

Control al ingreso a la unidad de cirugía cardiaca Fi02 de 1.0. Revisar tubo endotraqueal y ventilación Asegurar las líneas de monitoreo y presiones de llenado. Revisar todas las infusiones. Chequear drenajes. Información del acto quirúrgico y anestésico. Ventilación IMV de 8 – 10 resp/min. Control de PA , FC , AGA-Electrolitos , Rx tórax

F l u i d o t e r a p i a Mantener fluidos a 15 – 20 ml/Kg de Dextrosa 5% ½ normal o salino en 24 h. Mantener K+ entre 4 – 5 mmol /L. Mantener Mg++ entre 0.8 - 1.5 mmol / L. Coloides para mantener PCWP entre 8 – 15 mmHg. Mantener Hto > 25 – 30%. Mantener gasto urinario > 0.5 – 1 ml /Kg /hora.

V e n t i l o t e r a p i a Lo ideal es la extubación precoz. Criterios de extubación Neurológicos Conciente Obedece órdenes Ausencia de DCV Hemodinámicos Estable Ausencia de sangrado o < de 100 ml/h PA m 70 – 90 mmHg Inotrópicos en bajas dosis Respiratorios pH >7.32 P02 > 80 mmHg a 50% Fi02 PC02 < 55mmHg con ventilación expontánea FR > 8 – 20 / min Radiológico No neumopatía , derrames o neumotórax. Bioquímico K+ entre 3.5 – 5.5 mmol /L

H i p o t e r m i a Predispone a las arritmias ventriculares y disminuye el umbral para TV. Aumenta la RVS, la postcarga y el consumo de 02 Puede enmascarar la hipovolemia al aumentar presiones de llenado ventricular. Escalofríos aumenta el consumo de 02 y la producción de C02. Produce deterioro de la cascada de coagulación.

Taponamiento cardiaco Manejo quirúrgico urgente

Causas y Tratamiento de la Hipertensión Causa Tratamiento Dolor Analgesia Hipercarbia Aumento de ventilación Hipoxia Aumentar Fi02, PEEP, verificar Neumotórax o intubación bronquial Ansiedad Sedación Estado adrenérgico Sedación, vasodilatadores, betabloqueadores

E s c a l o f r i o s Recalentar el ambiente (colchón térmico) Meperidina (petidina), 12,5 – 50 mg EV Propofol, EV lento Relajantes ( vecuronio 4 – 8 mg ) , sedación, y recalentar

A r r i t m i a s Fibrilación auricular Incidencia de hasta 30%, en el 2do – 3er días, paroxístico y autocontrolado. Tratamiento dirigido a identificar la causa y disminuir la FC. Uso profiláctico de betabloqueadores en pequeñas dosis reducen la incidencia. La digoxina y calcioantagonistas efectivos para mantener la FC pero no para mantener el ritmo sinusal El uso profiláctico de Magnesio disminuye el riesgo de FA La Amiodarona EV también es efectiva en prevenir la FA

Arritmias Arrimias ventriculares -Frecuentes después de CABG Frecuentemente benignas, pero las malignas se presentan al 1er ó 3er días (taquicardia y fibrilación). -Causas : -Isquemia -Electrolitos ( K+ y Mg++ bajos) -Estado hiperadrenérgico - Cicatriz de IMA Tratamiento : - Lidocaina y procainamida - Amiodarona EV es efectiva

IMA perioperatorio -Incidencia de hasta 5-10%. Diagnóstico a veces difícil. Mortalidad postoperatoria de hasta 10%. Dx es elctrocardiográfico, enzimático y ecocardiográfico. Manejo incluye el soporte hemodinámico y tratamiento estándar en los casos no complicados. -Los pacientes con grave descompensación deben ser manejados con estudio coronarioangiográfico antes de las primeras 6 horas para definir la posibilidad de nueva cirugía(CABG). - Importante el uso de algún dispositivo de asistencia circulatoria.

ASISTENCIA VENTRICULAR REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIA POSTCARDIOTOMIA . Procedimiento quirúrgico completo y adecuado. . Corrección de los desórdenes metabólicos - electrolíticos. . Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmionar a pesar de máximo uso de drogas . . Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2

ASISTENCIA VENTRICULAR CLASIFICACION 1.Balón de contrapulsación intra-aórtico. 2. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, Hemopump, Jarvik 2000 3. Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos (Novacor, HeartMate, Corazón artificial total (TAH).

BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRAORTICO En 1968 el Dr. Kantrowitz introdujo el IABP como dispositivo de asistencia ventricular

Complicaciones del Bypass Cardiopulmonar 1. Accidente cerebrovascular. 2. Inmunosupresión. 3. Respuesta inflamatoria difusa. 4. Coagulopatía secundaria a disfunción plaquetaria. 5. Insuficiencia renal. 6. Insuficiencia respiratoria

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN BY PASS CARDIOPULMONAR PERIODO AGOSTO 1999 -. DICIEMBRE 2000

REVASCULARIZACIÓN DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

REVASCULARIZACION DE MIOCARDIO SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA Experiencia con estabilizador Octopus. Agosto 99-Marzo 00. ( 15 casos)

CABG sin Bypass Cardiopulmonar Beneficios 1. Menor tiempo de UCI y hospitalización. 2. Menor uso de componentes sanguíneos. 3. Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. 4. Reducción de costos. 5. Reducción de complicaciones neurológicas.

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