CASOS CLÍNICOS de FIBRILACIÓN AURICULAR

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO FACTORES DE RIESGO (CHA2DS2 VASc) RIESGO ELEVADO : * ............. Válvula cardiaca protésica (si es mecánica INR>2,5) * ............. Estenosis mitral (AI dilatada) * Stroke2.... Ictus, AIT o embolia sistémica previa. * Age2...... Edad igual o > 75 años RIESGO MODERADO : * C ..... IC, disfunción sistólica FEVI < 40% * H ..... HTA * A ..... Edad entre 65 y 74 años * D ..... Diabetes Mellitus * VA ... Enfermedad vascular previa: Cardiopatía Isquémica, arteriosclerosis aórtica, arteriopatía periférica. * Sc .... Sexo femenino

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Recomendaciones de TTO FR para Ictus Tratamiento - No AAS ó nada - 1 FR moderado AAS ó AC - ≥ 1 FR elevado o 2 FR moderado AC CHA2DS2-VASc: FR elevado: Válvula cardiaca protésica, ACV, AIT o TE previo (S2), Edad >75 años (A2) FR moderado: ICC ó disfunción sistólica, HTA, edad 65-74 años, Diabetes (CHAD), Enfermedad vascular (VA), Sexo mujer (Sc).

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO Intensidad del tratamiento

RIESGO DE SANGRADO (HAS BLED) H: HTA   (TAS>160mmHg).....(1 punto) A: Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal crónica en HD, transplante renal o Creat > 200 umol/L // Enfermedad hepática crónica o evidencia de alteración hepática significativa, ej Bi 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal etc.)..... (1 o 2 puntos) S: Stroke (ictus previo)......(1 punto) B: Bleeding (historia de sangrado o predisposición, ej diátesis hemorrágica, anemia, etc.)...(1 punto) L: Labile INR (mal control INR) .....(1 punto) E: elderly (>65 años).....(1 punto) D: Drugs/alcohol (uso concomitante de fármacos/alcohol como antiagregantes, AINES o abuso de alcohol) .....(1 o 2 puntos) Un valor igual o >3 puntos se considera de ALTO RIESGO DE SANGRADO

CONTROL DE LA FC TTO causas ¿ICC actual? NO SI Betabloqueantes o TTO de la ICC Calcioantagonistas(*) ¿Control? Digoxina i.v. No ¿Control? Asociar No Digoxina (*)Digoxina (+/- diltiacem) en actividad física muy restringida Diltiacem i.v. (**) Amiodarona i.v. en paciente crítico con fracaso escalones previos (**)

RESTAURACION RS Control FC Profilaxis del TE Cardiopatía significativa ¿Se persigue RS? Sí No Alta /Ingreso Cardiopatía significativa (según control de síntomas y FC) No Sí Fármacos Ic v.o. Plantear CV eléctrica (Fleca 300mg, Propa 600mg) Amiodarona al ingreso/alta Observación 4h ¿Reversión RS? Sí No Alta definitiva Alta y reevaluación <48h TTo si recurrente (CAlta resolución o SUH) o mal tolerada: CV eléctrica si FA Fleca o Propa v.o. Alta si RS o control síntomas/FC (CV ineficaz)

CASO Nº 1 Varón de 50 a fumador sin otros A.P. De interés, que acude al SUH por palpitaciones rápidas e irregulares de 2h. de evolución, mareo al inicio del cuadro, debilidad y molestias centrotorácicas atípicas. - TA normal, ACP no soplos ni signos de ICC - RX tórax: silueta cardíaca normal. - Se obtiene el siguiente ECG.

CASO Nº 1

CASO Nº 1 ¿Cuál sería la actitud terapéutica indicada? 1- Cardioversión farmacológica 2- Anticoagulación con heparina seguida de cardioversión eléctrica 3- Control de la respuesta ventricular seguido de cardioversión farmacológica si no ocurre espontáneamente en unas horas. 4- Cardioversión eléctrica

CASO Nº 1 ¿En caso de decidir la cardioversión farmacológica, qué fármaco emplearía? 1- Amiodarona 2- Sotalol 3- Flecainida 4- Quinidina

CASO Nº 1 Con el TTO: reversión a RS, asintomático y ECG normal. ¿Cuál sería la actitud ? 1- Alta sin tratamiento y estudio ambulatorio por cardiólogo de zona. 2- Alta con tratamiento antiarrítmico para prevenir recaídas. 3- Alta con tratamiento para reducir la respuesta ventricular en caso de recaída 4- Ingreso con tratamiento antiarrítmico y monitorización ECG para detectar posibles proarritmias

CASO Nº 1 (2ª parte) 4 años después, a los 2 días del alta por un IAM anterior, acude a urgencias por dolor torácico de 4 horas de duración. Se encuentra sudoroso, mal perfundido, TA 80 / 40. Se realiza un ECG.

CASO Nº 1 (2ª parte)

CASO Nº 1 (2ª parte) ¿Cuál sería la actitud ? 1- Flecainida y si no revierte en unas horas, CV eléctrica. 2- Beta-bloqueantes, ACO e ingreso. 3- Digitalización i.v. + ACO. 4- CV eléctrica sincronizada con 360 J.

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA a 360 JULIOS

CASO Nº 2 - Mujer de 76 a. con A.P. de HTA, C. isquémica en TTO con nitritos + AAS y episodio de FA paroxística hace 5 meses. - Consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 5-7 días de evolución, ortopnea y edemas en MMII. - RX tórax: cardiomegalia y signos de ICC. - El ECG muestra los siguientes datos.

CASO Nº 2

CASO Nº 2

CASO Nº 2 El manejo más correcto de la FA sería: 1- Digoxina + anticoagulación. 2- Calcioantagonistas + anticoagulación. 3- Betabloqueantes. 4- Anticoagulación (heparina) + CV.

CASO Nº 2 Durante el ingreso: - ECO: FE 35%. - Reversión espontánea a RS. ¿Qué TTO indicaría al alta? 1- Amiodarona + anticoagulación 2- Flecainida + anticoagulación 3- Calcioantagonistas + anticoagulación 4- Anticoagulación (se mantiene el AAS)

CASO Nº 3 - Varón de 70 a. con A.P. de EPOC (2-3 ingresos/año por reagudizaciones) en tto con teofilinas y agonistas ß inhalados y FA de larga evolución (sin tto). - Acude por dolor torácico y palpitaciones rápidas de 72h. de evolución. No se objetiva broncoespasmo. - Se le realiza el siguiente ECG.

CASO Nº 3

CASO Nº 3 ¿Cuál sería la actitud terapéutica? 1- Cardioversión Eléctrica. 2- Cardioversión Farmacológica. 3- Control Respuesta Ventricular. 4- ACO y CV Eléctrica a las 3 semanas.

CASO Nº 3 ¿Qúe fármaco emplearía para el control de la frecuencia? 1- Digoxina 2- Betabloqueantes 3- Calcioantagonistas 4- Amiodarona

CASO Nº 3 ¿AL PACIENTE SE LE DEBE DE ANTICOAGULAR? Recordatorio: 70 años, EPOC, FA de larga evolución CHA2DS2 VASC = 1

CASO Nº 4 Varón de 82 años con disnea Antecedentes personales: - DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg(0-1-1). - Arteriopatía periférica evidente en EID, antiagregado con Adiro 100 mg. - No cardiopatía conocida ni clínica habitual de IC.

Enfermedad actual: Hasta hace un mes salía a la calle,lo ha dejado por dolor en EID. Los últimos 3 días fiebre, tiritona, malestar Desde ayer en tto con Levofloxacino pautado por MAP. Disnea progresiva estos días hasta hacerse de reposo esta noche. No dolor torácico.

Exploración general: TA: 97/49 Fc:157x´ Fr: 40x´ SatO2:94% (FiO2:0,28) Afectado, consciente y orientado, taquipneico. No IY. AC: taquiarritmia. No soplos. AP: hipoventilación global, Crepitantes bilaterales. Abdomen: sin alteraciones valorables. EEII: frialdad EID con cianosis distal (pie dcho).

Pruebas complementarias: Analítica: Creatinina: 1,11 Urea: 44 Na: 134 K: 4,1 Glusosa: 268 Troponina: 0,2 PROBNP: 7.463 Gasometria arterial: pH: 7,47 pCO2: 31 pO2: 80 Bicarbonato: 22,6 SatO2: 96% (FiO2 0,31) Hb 12,8 Htc 38 Leucocitos 12.000 (84N% 7L%) INR: 1,15 TPTA 38 Dimero D: 898

ECG: ACXFA ? con RVM a 160 x´

Rx Torax portátil

ANGIO TAC TORÁCICO No se observan imágenes sugestivas de TEP. Condensación en LII. Derrame pleural bilateral. Adenopatías en espacio pretraqueal-retrocavo, prevasculares y subcarinales, algunan de ellas calcificadas. Paquipleuritis calcificada en LSD, con tractos fibrosos a dicho nivel.

Tratamiento recibido en urgencias: - O2 en VM al 31% y posteriormente al 31% - Paracetamol 1 g EV - Verapamil 5mg EV en 3 minutos. - Amiodarona 2 ampollas en 100 cc de S.Glucosado. - Furosemida 2 ampollas EV. - Levofloxacino 500 mg EV. - Amiodarona 2 ampollas en 500 cc de S.G. a 21ml/h - Enoxiparina 70 mg sc. - Cloruro morfico 2 mg. - 500 cc de S.F. EV

Evolución en urgencias Fc 170-180 x´ que desciende a 115-120x´ con Verapamil, amiodarona) Mejora TA hasta 122 /90 Sondaje vesical -> diuresis 150 ml. Empeora su disnea -> se realiza angioTAC para descartar TEP. Repetidas enzimas cardiacas Troponina 0,26 Repetida gasometría arterial: pO2 126 pCO2 99 Ingresa en la 3ª Unidad, monitorizado

Evolución ingresado en la 3ª unidad TA 120/70 SatO2 85% con disnea de reposo, trabajo respiratorio, mala perfusión sobre todo en EID con livideces. ECG: ACxFA con RVM a 115 x´ TTO: O2, Amiodarona, Furosemida, Digoxina, Cloruro mórfico. 11:00 Claudicación respiratoria, Fc en descenso, signos de mala perfusión. ECG: descenso de ST en múltiples derivaciones Se decide intubación orotraqueal. ECG: asistolia. Maniobras de resucitación. 12:30 EXITUS *el Residente que expone el caso piensa que se equivocó de profesión