Nerea Garate Villanueva R3 MFyC PROTOCOLOS URG-HAD Nerea Garate Villanueva R3 MFyC

OBJETIVO Conocer los protocolos existentes entre el S. Urgencias y el S. HAD. Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el tratamiento a administrar, establecer los criterios de traslado a HAD y los controles a seguir. Existen dos protocolos: TVP y TS de la extremidad inferior Diverticulitis aguda no complicada

TVP Y TROMBOSIS SUPERFICIAL EN EXTREMIDAD INFERIOR

RECUERDO ANATÓMICO S. VENOSO SUPERFICIAL: S. VENOSO PROFUNDO: Sangre de la piel y tejido subcutáneo. Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna y cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal mediante un cayado en la vena femoral común. Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla y confluye en la vena poplítea. S. VENOSO PROFUNDO: Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene relevancia.

CLASIFICACIÓN TVP: PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda, femoral superficial y poplítea. DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneales. Afectación de venas perforantes. TS

Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVP Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos) +1 Parálisis o inmovilización reciente Encamamiento reciente de >3 días o cirugía mayor en el último mes Dolor en el trayecto venoso profundo Aumento del perímetro de la extremidad >3cm Edema con fóvea Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2

Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVP ≥2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrán TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP con probabilidad baja: Solicitar Dímero D: Si negativo: Descarta TVP Si positivo: Eco- doppler venoso: Si positivo: confirma TVP TVP con probabilidad moderada/alta: Dímero D y Eco doppler venoso Eco doppler positiva: Confirma TVP Eco doppler negativa: Dímero D negativo: Descarta TVP Dímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 días

Confirmada la TVP: Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de coagulación). Destino del resultado será la consulta de Hematología-Sintrom.

TRATAMIENTO TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Documentación a entregar

CRITERIOS DE INGRESO Cirugía: Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control domiciliario. Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses, evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparina Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Obesidad mórbida Embarazo Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de colaboración Negativa del paciente a tratamiento domiciliario Residencia fuera del área de cobertura de HAD

CRITERIOS DE INGRESO Medicina: Sospecha o diagnóstico de TEP Cuadros infecciosos o febriles de etiología incierta que cursan con TVP Paciente con sospecha de neoplasia oculta Paciente con patología médica descompensada que además presenta TVP

SEGUIMIENTO EN HAD Diagnóstico de TVP proximal confirmada con indicación de tratamiento anticoagulante ambulatorio o sospecha clínica de TVP no confirmada Residencia en área de cobertura de HAD Irún y Hondarribia Consentimiento del paciente y/o cuidador

SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler - Un pequeño porcentaje presenta un trombo en territorio distal Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a territorio proximal. Tiempo de progresión: 1 semana Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-doppler No iniciar tratamiento anticoagulante Si se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distales

TRATAMIENTO TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Documentación a entregar

TRATAMIENTO CON HBPM Alta a domicilio con seguimiento por HAD: Enoxaparina: 1,5mg7kg/24h SC <54kg: 80mg/24h 54-66kg: 100/24h 67-80kg: 120mg/24h 81-100: 150mg/24h Bemiparina 115UI/kg/24h SC <43kg: 5000UI/24h 44-65kg: 7500UI/24h 66-87kg: 10000UI/24h A partir de las 18:00h 1/2 dosis y próxima dosis completa por la mañana Ingreso en planta: Enoxaparina: 1mg/kg/12 SC <60kg: 60mg/12h 60-80kg: 80mg/12h >80kg: 100mg/12h

TRATAMIENTO TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Documentación a entregar

TRATAMIENTO CON SINTROM Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom 4mg) Control en 2 ó 3 días Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el control se realizará el día siguiente hábil más próximo retrasando convenientemente el comienzo del tratamiento

TRATAMIENTO TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Documentación a entregar

RECOMENDACIONES GENERALES Reposo relativo las primeras 48 h con la extremidad elevada. Deambulación progresiva con vendaje compresivo o media elástica Analgesia según intensidad del dolor

DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR Informe de alta de Urgencias Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom Hoja informativa al paciente con TVP (Anexo1)

TVP DISTAL Trombosis que afectan a las ramas de la vena poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares) No requieren control por HAD No requieren ingreso hospitalario No se solicitará estudio de trombofilia

TRATAMIENTO DE TVP DISTAL HBPM igual que en TVP proximal 1 mes Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Eco-doppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el teléfono de contacto del paciente) No progresión: continuar 4-6 s con HBPM Progresión: iniciar tratamiento con Sintrom Derivar a consulta de Hematología-Sintrom Nuevo control en Cirugía en 3 meses

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL Criterios clínicos Eco-doppler venoso si: Duda si afectación de sistema venoso profundo Si la afectación de la safena interna o la externa es próxima a su cayado se manejará y tratará como una TVP distal.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL TRATAMIENTO: Reposo relativo con la extremidad elevada Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de compresión fuerte Tratamiento local con Thrombocid® pomada AINE VO HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo) durante 3 semanas Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes

SITUACIONES DE “R” PARA TTO CON HBPM Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses) Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina Obesidad mórbida Embarazo Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociada Pacientes con neoplasias conocidas Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que cursan con TVP asociada Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V) Hepatopatía descompensada con alteración del INR IC con Hematología.

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS: Historia clínica y exploración física CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2 Analítica: bioquímica básica, hemograma y coagulación Rx Tórax y ECG ECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 h

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Diverticulitis aguda que no se asocie a : Sepsis generalizada Absceso Fístula Oclusión Perforación libre

ESTADIFICACIÓN ESTADIO I: confinada a pared cólica + inflamación de grasa pericólica SIN abscesos ESTADIO II: IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm) IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm) ESTADIO III: imágenes compatibles con peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea)

CLASIFICACIÓN DIVERTICULITIS LEVE: DIVERTICULITIS GRAVE: Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólica DIVERTICULITIS GRAVE: Asociado a 1 ó +: Absceso, aire extraluminal, gastrografin extraluminal

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Aceptación por el paciente Edad <80 años Radiologicamente Estadio I, leve IIa en casos seleccionados Paciente inmunocompetente Paciente sin tto con corticoides Buena tolerancia oral (no vómitos) Ausencia se signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la consciencia) Cobertura sociofamiliar adecuada Residencia en área de atención domiciliaria

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No aceptación por el paciente Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III) Paciente inmunocomprometido Paciente en tto corticoideo Intolerancia oral (vómitos) Signos de sepsis grave Patología médica severa Residencia fuera del área de atención domiciliaria Obesidad mórbida

ACTUACIÓN Diverticulitis leve + criterios de inclusión: Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días Alérgicos a Carbapenemes: Metronidazol + Levofloxacino IV Si valvulopatía: Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV Dieta líquida  3º día dieta progresiva Confirmada la diverticulitis alta con HAD Diverticulitis fuera de protocolo: Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino 200mg/12 h IV

INTERCONSULTA A HAD Días laborables: 8:00h a 20:00h Sábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00h Teléfonos: Despacho: 7712 Móvil de guardia: 888244