ESGUINCE TOBILLO ¿cómo explorarlo? Dra Cristina Grau i Ossó R2 MFyC Hospital Bidasoa Noviembre 2012

Escenario clínico Acude a urgencias mujer 25 años que se torció el pie izquierdo al bajar una acera y le duele en su parte externa. Inicialmente no le dio importancia, pero horas después se le ha hinchado y el dolor ha aumentado, sobre todo al apoyar. Preguntas clave: ¿Habrá alguna estructura ósea fracturada? ¿Alguno de los ligamentos estará roto? ¿Qué grado de esguince presenta?

Objetivos Confirmar y clasificar el grado del esguince. Descartar una fractura ósea. Descartar una rotura completa de ligamento(s). Descartar afectación de la sindesmosis tibioperonea. Descartar afectación del tendón de Aquiles.

Epidemiología Traumatismo más frecuente en Atención Primaria (AP) y urgencias. Tasa de consulta AP 12/1000 pacientes/año. De los pacientes atendidos en urgencias presentan : 10-20% rotura completa > ligamento. 8-20% fractura ósea. 5-24% afectación de la sindesmosis tibioperonea. En un 80% afectación LLE, tras un mecanismo de inversión forzada o supinación.

Recuerdo anatómico Compleja articulación formada por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo. Situada en el retropié y estabilizada por ligamentos: Ligamento lateral externo (LLE), formado por tres haces: Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA). Haz peroneo-calcáneo (LPC) Haz peroneo-astragalino posterior (LPCP) Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por dos haces: Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. Haz profundo: grueso y de recorrido intraarticular. Sindesmosis tibioperonea constituida por ligamento interóseo, tibioperoneo anterior y posterior. LPAA:se tensa en flexión plantar y bloquea la subluxación anterior del astrágalo y la diástasis tibioastragalina. LPC: se tensa en inversión y bloquea la laxitud subtalar. LPAP: se tensa en flexión dorsal. LPC:

Recuerdo anatómico

Clasificación Grado I Grado II Grado III Lesión anatómica Distensión Rotura parcial Rotura total Dolor Leve Moderado Grave Posibilidad mantener bipedestación Posible Posible/dolor intenso Imposible Edema Escaso Primeras horas Inmediato Hematoma No No/tardío Inestabilidad articular Moderada Importante Cajón anterior Si +o++ Si+++ Bostezo Dolor leve Dolor intenso Radiografia Normal Más frecuente fisura Posible fisura/fractura

Anamnesis Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la exploración. Mecanismos de lesiónOrientará sobre ligamentos afectados. Antecedentes de esguinces previos. Si sintió un chasquido o un crujido en el momento del traumatismo. Si presentó inmediatamente tras el traumatismo dificultad o imposibilidad de caminar. Si notó hematoma o hinchazón desde el principio.

Exploración física: inspección Comparar ambos pies sin ropa. Comprobar si puede dar al menos cuatro pasos sin apoyo (muletas o bastón). Visualizar todo el tobillo (anterior/posterior/medial/lateral). Comprobar presencia de edema o hematoma. Observar amplitud y dolor con movimientos (inversión,eversión, flexión dorsal y plantar) de forma activa y pasiva.

Exploración física: palpación Es conveniente empezarla desde la zona más alejada del dolor. Palpación de estructuras óseas: Dolor en ambos maléolos (comprobar desde 6 cm por arriba del borde inferior del maléolo). Dolor a la presión en cabeza del 5º metatarsiano. hueso escafoides (navicular). Palpación de ligamentos. Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.

Reglas de Otawa Sensibilidad 94-99% Sensibilidad 88-99%

Reglas de Otawa Si los cuatro signos descritos son negativos, en la zona central del pie o en el tobillo, la fractura ósea quedaría prácticamente descartada. El uso de estas normas en urgencias podría reducir el número de radiografías innecesarias en un 30-40%.

Exploración física:maniobras Cajón anterior Bostezo o test estrés en varo o talar tilt Cajón anterior Paciente en posición supina, con la rodilla extendida y el pie relajado. El examinador se sitúa enfrente. El examinador estabiliza con una mano la tibia y el peroné por su cara anterior para evitar que se mueva. Con la otra mano, el examinador mantiene el tobillo en unos 20º de flexión plantar abarcando el talón y traccionando del calcáneo hacia delante, mientras sigue manteniendo la tibia fija con la otra mano. Se empuja el talón hacia el cuerpo del examinador (hacia delante en la mortaja del tobillo). La laxitud se compara con el lado no afectado. Es positiva cuando la traslación del tobillo es superior a 10 mm Bostezo(test de estrés en varo o talar tilt): El paciente está en decúbito supino con el pie relajado (se puede flexionar la rodilla para relajar los gemelos) El tobillo se mantiene en la posición anatómica a 90º. El talón es forzado en inversión. La prueba se considera positiva si hay una diferencia alcomparar con el pie no afectado.

Exploración física:maniobras Compresiónde sindesmosis Compresión de la pantorrilla (test de Thompson) Compresión de sindesmosis: El paciente se sitúa en decúbito prono y el examinador rodea con ambas manos todo el diámetro de la pantorrilla del paciente en su zona media La prueba de compresión se realiza manualmente comprimiendo con ambas manos el peroné y la tibia, por encima del punto medio de la pantorrilla. Una prueba () reproduce el dolor en la zona de los ligamentos de la sindesmosis (distal a la compresión). Compresión de la pantorrilla (test de Thompson): El paciente en posición prono, con el pie colgando del borde de la camilla Se presiona la pantorrilla, en el tercio medio, justo por debajo de la zona de mayor diámetro. Se observa (comparado con el otro lado) si se produce la flexión plantar del pie de forma pasiva o no (si no hay flexión indica rotura)

Tratamiento Esguinces grado I y II: Reposo con elevación de la extremidad 2-3 días y usar muletas hasta que pueda caminar con un paso normal. Crioterapia 15 a 20 minutos cada dos o tres horas. Compresión con vendaje elástico. RHB precoz (ejercicios incluyen la flexión plantar, flexión dorsal y los círculos del pie ). Esguince grado III (tema muy controvertido): Inmovilización 2 semanas con yeso

Bibliografía Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician. 2006;74:1714-1720. Maughan KL. Ankle Sprain. En: UpToDate, Basow DS (Ed), UpTo-Date, Waltham, MA, 2012. Revista AMF. Septiembre 2012.