VMNI ¡El paciente está en ventilación espontánea! FUNCION Determinada por Mejora con Oxigenación Función cardio-pulmonar ↑↑FIO2 PEEP Ventilación Elimina Co2 Función toraco-pulmonar Optimización de ventilación

Efectos: Mejora oxigenación-Pa O2(reclutamiento alveolar) Compensa PEEP intrínseca Descenso de Precarga Facilita sincronía paciente/respirador CPAP Presión positiva continua aérea Conseguida por “flujo continuo “ o con resistencia espiratoria

BIPAP: efectos de la IPAP y la EPAP Se generan 2niveles de presión: Inspiratoria o IPAP Espiratoria o EPAP(PEEP) IPAP -Aumenta en Vt y disminuye la FR -Aumenta la ventilación alveolar:↓PCO2. -Descarga al musculo de trabajo EPAP -Recluta alveolos colapsados -Contrarresta la autoPEEP.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA considerar VNI con criterios clinicos y gasometricos: PaCO2 >45 pH<7,35 PaO2 /Fio2 <250 o sat o2 /FIo2 <320 IRA tipo I SIN hipoventilación alveolar Hipoxémica ICC/EAP Otras:Neumonia, Trauma IRA tipo II Con hipoventilación alveolar Hipercápnica EPOC/Asma Otras:Obesidad, neuromusculares, pared toracica

VMNI en IRA hipoxemico (EAP) Recuerdo fisiopatologico: El EAP se debe a un aumento de la presión en la auricula izquierda provocando un incremento del agua pulmonar extravascular (edema intersticial y alvelolar). Como consecuencia del edema, se produce un aumento de la resistencia de la via aérea y una disminución de la distensibilidad pulmonar. Esta situación de la mecánica pulmonar conlleva un incremento del trabajo respiratorio desencadenando fatiga e hipercapnia. Además los músculos inspiratorios se ven obligados a generar grandes oscilaciones de presión pleural, lo que aumenta la postcarga del ventrículo izquierdo provocando un consumo desmesurado de oxígeno.

EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA VMNI Reducción de la FR y aumento del Vt. Mejora de los índices de trabajo de los músculos respiratorios. Mejora de los signos de fatiga muscular. Aumento de la ventilación alveolar. Mejoría de la relación V/Q. Reclutamiento alveolar. Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y espiratorio. Mejoría del intercambio de gases.

EFECTOS HEMODINAMICOS DE LA VMNI Aumenta la presión intratoracica. Disminución del retorno venoso:disminuye la precarga de ambos ventrículos (disminuye la congestión pumonar). Disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (debido al incremento de la P intratoracica), y por tanto de la postcarga. No es aconsejable pasar de PEEP de 10-12. Es decir, cuidado en pacientes con mala hemodinamica.

VMNI EN LA IRA HIPERCAPNICA(EPOC) Agudización de la EPOC Mayor aumento RVA(resistencia via aerea) por broncoespasmo, edema mucoso, células inflamatorias Aumento FR, disminuyendo el tiempo espiratorio, impidiendo que salga todo el aire. Aumento progresivo del volumen intratoracico, apareciendo hiperinsuflación dinamica. Presión vía aerea al final de la espiración se hace mayor que 0: AUTOPEEP o PEEP intrinseca.

VMNI en la IRA HIPERCAPNICO(EPOC) Agudización de la EPOC Asincronía entre contracción muscular y flujo inspiratorio Musculos inspiratorios tienen que vencer la AutoPEEP para que la presión alveolar sea negativa y comience el flujo inspiratorio. Fase inicial de contracción muscular sin flujo aereo hacia los alveolos, hasta que se vence la AUTO-PEEP. Añade carga inspiratoria a los músculos. Hiperinsuflación Aplanamiento del diafragma que altera las propiedades de longitud-presíón del mismo, disminuyendo su fuerza de contracción.

VMNI en el IRA HIPERCAPNICO (EPOC) Agudización de la EPOC EN RESUMEN: Diafragma sometido a un gran aumento de su actividad, debido al aumento de la RVA y la PEEP intrinseca, y además en una situación poco favorable por la hiperinsuflación. Al mantenerse esta situación, acaba claudicando apareciendo hipoventilación alveolar y en consecuencia hipercapnia y acidosis respiratoria.

VMNI en la IRA HIPERCAPNICA (EPOC) Objetivos de la VMNI Corregir las alteraciones gasometricas debidas a la hipoventilación alveolar: acidosis e hipercapnia. Dar descanso a la musculatura respiratoria.

VMNI en el fallo respiratorio agudo Indicaciones FR >25 xm Uso de musculatura accesoria. Paradoja abdominal. PCO2>45 (BIPAP)? PCO2 normal CPAP. pH< 7,35. Cociente PaO2/FiO2 < 250 Cociente Sat O2/FiO2 < 320 Ausencia de contraindicaciones.

VMNI en el fallo respiratorio agudo Contraindicaciones -Parada respiratoria. -Necesidad de protección de la vía aerea. -Paciente no colaborador. -Inestabilidad hemodinamica: TAS<90+ signos de mala perfusión de órganos, a pesar de adecuada reposición de fluidos y/o inotropos.Arritmias. -Secreciones respiratorias excesivas. Vómitos pertinaces. -Trauma facial, quemaduras, cirugía o cualquier defecto anatomico que interfiera con el adecuado ajuste de la interfase. -PaO2/FiO2 < 150!

VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico Técnica: Inicialmente CPAP de 5 incrementando de 2-5cm (max 10-12,5cm de H2O) hasta conseguir: - sat O2 >90% con una FiO2< 0,5 - FR< 25 - Desaparición de disnea y de la actividad de la musculatura accesoria. - Confort del paciente. pH> 7,35 pO2/FiO2 >200. NOTA: en el EPOC(hipercapnico) se puede utilizar la CPAP colocandole una equipo de FiO2 regulable y manteniendo saturación en torno a 90-92% (no exceder porque empeora la hipercapnia) En el mismo equipo se pueden poner nebulizaciones.

PUNTOS CLAVE 1. La adaptación de la mascarilla es crucial.(no atar arneses hasta que se adapte). 2. La supervisión de esta adaptación supone constante vigilancia del equipo. 3. Ajustar CPAP inicialmente a 5cm de H2O. 4. El uso generoso de la morfina endovenosa mejora la adaptación a la técnica, reduce agitación y frecuencia respiratoria. 5.Fundamental monitorizar FR y Sat O2. 6. La aplicación de la CPAP no debe retrasar la administración de vasodilatadores, diureticos(a dosis bajas) y morfina.

VMNI en el fallo respiratorio agudo hipoxemico Retirada de CPAP cuando : Se haya controlado factor desencadenante. FR< 30. No disnea. PaO2 > 75 con FiO2 de 0,5 sin ventilación mecánica. Técnica de retirada: Disminuir de 2 en 2 cm de agua manteniendo una Sat >90% con una FiO2< 0,5. Éxito: Mejoría de ph tras 1-2horas de VMNI y mejoría de signos vitales: nivel de conciencia, FR, FC

VMI INDICACIONES Estado mental: agitación, confusión, ausencia de colaboración. Bradipnea, pausas de apnea. Trabajo respiratorio excesivo: FR>35, signos faciales, uso de musculatura accesoria, tiraje… Signos de fatiga muscular: discordancia toraco-abdominal. Agotamiento. En IRA: PaO2<60 o Sat O2 <90% con aporte de O2. En IRCA PaO2<50 con aporte de O2. En IRA: la hipercapnia progresiva(PaCO2>50) o acidosis respiratoria (pH<7,25). EN IRCA: acidosis respiratoria progresiva (pH<7,25). PaO2/FiO2 < 200.

RESPIRADOR EPOC ASMA EAP/SDRA MODO VENTILATORIO A/C Vt 8-10 6-8 6 FR 10-14 >14 PEEP 3-5 7….21 I/E 1/2-1/3 1/3-1/4 ½

ALARMAS DEL RESPIRADOR