LAS TARDES CON NEFROLOGIA

METRO GOLD UROLOGY PRESENT

DE QUE HABLAREMOS HOY ?? COMPLICACIONES DE LA VIA URINARIA COMO ACTUAMOS EN UNA FISTULA O ESTENOSIS COMPLICACIONES VASCULARES TIPO TROMBOSIS

COMPLICACIONES DE VIA URINARIA: 30%  <10% Causas de disminución: Menor uso de esteroides. Mejoría de técnica quirúrgica. Avance de técnicas endourológicas (soporte y alternativa terapéutica).

OBSTRUCCION 2-10% URETERAL INFRAVESICAL

OBSTRUCCION 2-10% URETERAL INFRAVESICAL

ETIOPATOGENIA: Causas posibles: Comprensión extrínseca Patología ureteral intrínseca: estenosis pd.

CLINICA: Aumento de creatinina. Asintomático. No siempre oliguria. Diagnóstico diferencial difícil con RA: Dilatación de la vía. Elevación de creatinina. Primeros meses del trasplante. Presentación en el tiempo: Rápidas: derivadas de problemas quirúrgicos. Tardías: Isquemia, colecciones, fibrosis retroperitoneal, adherencias.

DIAGNOSTICO: Ecografía. Renograma. Pielografía retrograda. Pielografía anterograda: No recuperación = BIOPSIA RENAL.

TRATAMIENTO: 1.- Aproximación percutánea: Anastomosis corta-unión UV: Uso de balón y pig-tail posterior (1-2 meses). Resección de anastomosis mediante RTU. Endoureterotomía retrograda con cuchillete frío. Endoprótesis metálica autoexpandibles.

1.- Reintervención: Nueva ureterocistoneostomía. Ureteroureterostomía con Doble J: Tendencia a estenosis.. Pieloureterostomía: Menor complicaciones. Vesicopielostomía. Sustitución con ileón.

FISTULAS 3-5% Causas posibles de menor incidencia: Menor disección de la adventicia ureteral (art. ureteral sup.). Recorte de longitud excesiva del uréter. Uso de Lich Gregoire. Uso de pig-tail. Control de RA: necrosis tisular con compromiso previo. Mejor estado nutricio en IR. Menor uso de esteroides.

Son tempranas y graves CLINICA: Drenaje. Herida. Colección: Dolor. Distensión o masa palpable. Edema de pierna ipsilateral. Disminución de función del injerto. Aumento de creatinina-urea por absorción. PUNCION

DIAGNOSTICO: Ecografía. Mag3-DTPA-Tc: Nivel de fístula. Cistograma. Pielografía retrograda. Pielografía anterograda. TAC-UIV-RNM.

CLASIFICACION: Ureterales distales: (más frecuentes) MANEJO: Nefrostomía percutánea: distales con paso a vejiga. Mas alta sin paso a vejiga: doble-J anterogrado y nefrostomía durante 1 mes. Sin éxito: Nuevo implante con resección del segmento distal. Vejiga psoica. Uretero-ureterostomía, pieloureterostomía con nefrostomía.

Piélicas (poco frecuentes) Más frecuente en ortotópicos o uso de vía propia. Caliciales Infarto segmentario Técnica vascular con manejo de vasos múltiples Falta de cierre de biopsia renal MANEJO: Nefrostomía percutánea más uso de pig-tail. Resección de parénquima infartado. Nefrectomía parcial.

Mejoramos la seguridad en implante Enero 1999-Noviembre 2002 207 trasplantes renales. Edad media donante: 47.45 (8-76) Edad media receptor: 47.44 (17-70) Media de isquemia fría: 20.12 horas. 17 fístulas (12 no- 5 si) p=0.07 5 estenosis (3 no - 2 si) p=ns Uso de pig-tail: 1999: 19/66 (28.78%) 2000: 12/50 (24%) 2001: 17/57 (29.8%) 2002: 30/46 (53.57%) 27/49 (55.10%) Mejoramos la seguridad en implante No mejora la isquemia del tejido ureteral distal

TROMBOSIS Responsable de la pérdida temprana de injerto en 2-7% (cifra constante en los 10 años últimos), tasa que sube al 13% en injertos pediátricos. Relación con mala técnica quirúrgica, edad del donante, tipo de diálisis, anatomía del donante (vasos múltiples, ateromatosis), morbilidad del receptor (hipotensión, sepsis, causa de IRCT), rechazo, NTA, diabetes, inmunosupresión (OKT3, Cya), uso de eritropoyetina o hematocritos elevados, estados de hipercoagulabilidad hereditaria (trombofilia). No existe un tratamiento efectivo, precisando nefrectomía en la mayoría de los casos, aunque se intente la revascularización.

Trombosis de vena renal CLINICA: Trombosis de vena renal Infrecuente (1-2%). Mala técnica, compresión extrínseca, flexión por longitud excesiva. Oliguria o anuria (hematuria). Disfunción del injerto. Tensión en el injerto. Sangrado por drenaje. Rotura renal. Exploración quirúrgica. Trombolisis.

DIAGNOSTICO: Ecografía doppler: Inversión del flujo diastólico.

Trombosis de arteria renal CLINICA: Trombosis de arteria renal Consecuencia de problemas técnicos. Anuria e HTA. 1,5 horas de vida renal. Eco-doppler sin flujo. Angio-gammagrafía confirma

Trombosis vascular (n=25) Enero/94 – Mayo/01: 359 TR de cadáver. 25 casos en primeros 30 días postTR (6.9%). Medias numéricas No trombosis (n=334) Trombosis vascular (n=25) Valor p Edad de donante 45.37 48.56 NS Edad del receptor 45.29 45.36 Número de incompatibilidades 3.56 3.40 Compatibilidad DR 1.04 0.96 Máxima PRA 18.59 31.80 0.013 Isquemia fría 21.47 21.72 Trasfusiones previas 4.67 10.56 0.001 Ciclosporina inicial 104.57 172.10 Lista de espera previa (meses) 51.22 59.14

Variables en donante Casos totales Trombosis vascular Valor p Fallecimiento por ICTUS isquémico 82 9 0.08 Fallecimiento por ICTUS hemorrágico 169 8 Fallecimiento por TCE 105 NS Extracción local/externa 197/162 9/16 0.04 Donante años (>65) 63 6

Variables en receptor Casos totales Trombosis vascular Valor p Receptor mayor de 60 años 49 6 NS Diabetes 55 12 0.001 Glomerulonefritis 147 Poliquistosis renal 25 Vascular 24 1 Retrasplante 46 4 Sexo (V/M) 216/123 11/14 0.06 Tiempo en lista de espera > 2 años 215 17 Isquemia fría > 24 horas 98 11 0.04 Trasplante múltiple 33 2

Variables en implante Casos totales Trombosis vascular Valor p NTA 82 9 NS Niveles de ciclosporina iniciales > 200 85 0.04 Trasfusión previa > 10 u. 49 15 0.001 PRA > 50% 62 7 Compatibilidad DR > 1.5 75 5 Número de incompatibilidades > 4 56 3

Variables B Sig Exp B(OR) IC (95%) Estudio multivariable Causa diabetes de IRCT 1.8073 0.001 6.09 2.5-12.61 PRA > 50% 0.7687 0.05 1.69 0.69-5.24 Isquemia fría > 24 horas 0.8740 1.87 0.71-4.37 No encontramos relación con factores teóricamente trombofílicos (retrasplante, causa vascular de fallecimiento de donante, donante de edad superior a 65 años, receptores mayores de 55 años, tiempos de espera largos). La asociación de factores inmunológicos de alta sensibilización, isquemias altas y causas vasculares (diabetes) como etiología de IRCT, muestran relación y riesgo de desarrollo de trombosis. El endotelio del donante puede sufrir el daño de reperfusión y producir una respuesta inmune que active factores procoagulantes.

Urólogo trasplantador. Año 3000 dC