CASO CLÍNICO Nº 32

Exposición del caso Paciente varón de 62 años remitido al Servicio de Digestivo por su médico de Atención Primaria. Motivo de consulta: rectorragia.

Antecedentes personales Hipertensión arterial. Alergia al Yodo. Tratamiento actual: Capoten® 25 y Blokium® 100.

Enfermedad actual Paciente que refiere dolores en columna lumbar desde hace unos 5 años sin irradiación ni relación con la postura. Dolores epigástricos frecuentes con vómitos y diarrea que relaciona con la ingesta de marisco, atribuyéndolos al contenido en yodo de estos alimentos.

Enfermedad actual Rectorragias ocasionales desde hace años que achaca a hemorroides. Hace 5 meses comenzó con astenia marcada, se cansaba en el gimnasio y tenía dolores óseos. En los últimos 3 meses refiere adelgazamiento de 16 Kg, sudores y sofocos nocturnos sin fiebre.

Exploración física Paciente normotenso y afebril. Palidez de piel y mucosas. Pequeñas adenopatías laterocervicales, axilares e inguinales.

Informe del laboratorio Fe: 4,86 µmol/L (10,62-28,44) Ferr: <5 µg/L (300-400) Trans: 53,2 µmol/L (26,7-45,4) IST: 6% (20-45) AUR: 773 µmol/L (202-416) VSG: 120 mm/h (0-20) Ausencia de resultados de hemograma por problemas técnicos.

Diagnóstico probable Con los primeros resultados del Laboratorio y las pruebas de imagen (gastroscopia y colonoscopia) sin hallazgos significativos, el clínico emite el diagnóstico de “anemia ferropénica intensa sin lesiones que se justifiquen mediante las pruebas de imagen”. Se le pauta Fe oral y se le cita en 1 mes para revisión.

Diagnóstico diferencial Patologías de origen digestivo: Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia digestiva. Patologías hematológicas: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, síndrome mielo- o linfoproliferativo.

Datos de la historia clínica De la consulta de la historia clínica destaca la presencia de adenopatías, dolores óseos y el adelgazamiento brusco de 16 Kg en tan solo 3 meses.

Exploraciones complementarias Proteinograma Marcadores tumorales: CEA y CA 19.9

Exploraciones complementarias El proteinograma no presenta a simple vista interés clínico, sin embargo, llama la atención el porcentaje normal de la fracción ɣ 14,4% (9-16), frente a la elevada concentración de IgM 228,5 µmol/L (6,15-26,95), medida en el nefelómetro junto a un resultado de PT séricas de 86 g/L (85-105).

Exploraciones complementarias Ante esta discrepancia, se repiten estas determinaciones, apreciándose una importante turbidez en el suero refrigerado durante 24h que desaparece a Tª ambiente, sospechando la presencia de una crioglobulina. Cadenas ligeras Kappa 31,7 g/L (5,74-12,76) y lambda 3,06 g/L (2,69-6,38).

Exploraciones complementarias Se realiza una inmunofijación en suero en la que no se aprecian bandas monoclonales pero sí un precipitado de arrastre en todos los puntos de aplicación. Se opta por realizar una electroforesis capilar.

Exploraciones complementarias Por inmunosustración se identifica como una IgM-Kappa.

Exploraciones complementarias Se informa al clínico de los hallazgos de laboratorio, se localiza al paciente y se le cita para una nueva extracción específica para la detección de crioglobulinas. En esta 2ª extracción, tras permanecer el suero en nevera a 4 ºC durante 2 días, aparece un importante crioprecipitado (criocrito >40%).

Exploraciones complementarias Se realiza tanto una inmunofijación como una electroforesis capilar del crioprecipitado.

Exploraciones complementarias Mientras que la inmunofijación no revela la presencia de banda monoclonal, la electroforesis capilar muestra la existencia de un pico monoclonal de gran tamaño que por inmunosustración resulta ser IgM-Kappa. El Laboratorio emite un informe con el siguiente comentario: “presencia de una crioglobulinemia tipo I monoclonal IgM-Kappa”.

Exploraciones complementarias Al paciente se le realiza una biopsia de adenopatía axilar izquierda y AP la informa como “Linfoma B de célula pequeña con diferenciación plasmacitoide”. Ante la sospecha de que se trate de un tumor linfoide productor de IgM y crioglobulinas, se realiza una interconsulta a Hematología el cual decide realizar una biopsia de médula ósea en la que se evidencia infiltración linfoide.

Diagnóstico definitivo A la vista de los resultados del Laboratorio de Análisis Clínicos junto con los resultados de la biopsia ganglionar y los de la biopsia de médula ósea, se emite el diagnóstico de: “Linfoma B célula pequeña con diferenciación plasmacitoide (estadio IV) y producción de IgM monoclonal: Waldeström. Crioglobulinemia tipo I”.