Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica ( ABPA ) Caso clínico Policlínico FQ : Dra. Gonzalez.Dra Jofré.Dra. Schoen .Claudia Velasquez. Dra Lezana

ABPA Aspergillus Ampliamente presente en el medio ambiente Características : Esporas de 2-5 μ. Crece a 37 ªC. S.Citotóxicas:, proteasas, toxinas. Especies : Fumigatus : 80% Aspergillosis Pulmonar : Aspergilloma : cavidades preexistentes Enfermedad pulmonar invasiva : inmunocomprometidos Enfermedad por sensibilidad alérgica : Asma ( sensibilización alérgica ) Neumonitis por hipersensibilidad ABPA Aspergillus PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 67–72 Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64

✔ N Engl J Med 2009;360:1870-84.

Reacción hipersensibilidad a A. fumigatus Complicación : Asma y Fibrosis Quística Prevalencia variable Asma : 1-2% Fibrosis Quística : 1-15% Centro en estudio ( nº de pacientes ) Falta de criterios diagnósticos Variabilidad en Técnicas de laboratorio Falta de reconocimiento clínico Edad ABPA PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 67–72

Polimorfismo de IL-4Ra Semin Respir Crit Care Med 2006;27:185–191. Chest - Volume 135, Issue 3 (March 2009) Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64

Clinical Infectious Diseases 2003; 37(Suppl 3):S225–64 Dis Mon 2008;54:547-564

Caso Clínico

Paciente sexo femenino , 18 años Edad de dg : 7 años Forma de presentación : tos crónica y SBO refractario Electrolitos en sudor : Cl : 120-124 meq/l R334W/¿? Colonización con Pseudomona A : 13 años Pancreatitis Recurrente Gastrostomía ( 14 años ) Hospitalizaciones frecuentes

Marzo del 2008 Peso : 51 Kg Talla : 160 cm Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre Baja de peso ( 2 Kg ) Cefalea frontal persistente Expectoración purulenta abundante Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos ) Deterioro radiológico Deterioro de función pulmonar Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3 Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente Baciloscopias - Evaluación ORL : Sinusitis fúngica

Control de Marzo del 2008 Peso : 51 Kg Talla : 160 cm Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre Descenso de peso ( 2 Kg ) Cefalea frontal persistente Expectoración purulenta abundante Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos ) Deterioro radiológico Deterioro de función pulmonar Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3 Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente Baciloscopias - Evaluación ORL : Sinusitis fúngica

Diagnóstico de ABPA + Sinusitis fúngica Tratamiento de ABPA : Prednisona : 40 mg / día . 6 meses Itraconazol : 200 mg / día. 6 meses Evolución clínica inicial favorable Evolución funcional inicial favorable , luego tiende a declinar Aumento sostenido de IgE total

Preguntas Criterios diagnósticos de ABPA Asociación con otros gérmenes Otras alternativas terapéuticas Anfotericina B inhalada Voriconazol Pulsos de metilprednisolona Corticoides inhalados Anti-IgE

Diagnóstico ABPA/FQ Clínica, imágenes y función pulmonar no específicas Criterios diagnósticos no uniformes Relacionada al deterioro progresivo de la enfermedad ( bronquiectasias ) Sospecha clínica

Deterioro función pulmonar Estado nutricional Otros patógenos : Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):S225–S264 Deterioro función pulmonar Estado nutricional Otros patógenos : P. aeruginosa S. maltophilia B. Cepacia C. albicans Eur Respir J 2000; 16: 464-471

Diagnostic Criteria for ABPA in Cystic Fibrosis Patients Clinical deterioration of CF such as increase in cough, sputum production, wheezing, decline in pulmonary function, and exercise tolerance Immediate cutaneous reactivity to AF Total serum IgE concentration 1000 ng/ml (417 kU/L) Elevated AF-specific serum IgE level Precipitating antibodies to AF in the serum New or worsening pulmonary infiltrates and/or mucous plugging on chest radiograph Consensus conference. Clin Infect Dis 2003;37(suppl)3:S225-64.

Minimal diagnostic criteria Acute or subacute clinical deterioration Total serum IgE concentration of >500 kU/l Immediate cutaneous reactivity to Aspergillus or in-vitro demonstration of IgE antibody to A. fumigatus One of the following: (a) Precipitins to A. fumigatus or in-vitro demonstration of IgG antibody to A. fumigatus (b) Abnormality on chest radiography or computed tomography not responding to standard therapy Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis 2003; 37 (Suppl 3):S225–S264.

Control de Marzo del 2008 Peso : 51 Kg Talla : 160 cm Deterioro clínico : aumento de tos, disnea , anorexia, fiebre Descenso de peso ( 2 Kg ) Cefalea frontal persistente Expectoración purulenta abundante Ex. Pulmonar : crépitos en vértice derecho ( similar a ex. previos ) Deterioro radiológico Deterioro de función pulmonar Hospitalización : Ceftazidima + Amikacina + Cloxacilina Ig E total : 711 Ig E esp AF : clase 3 Cultivo de expect : Pseudomona + Estafilococo A multiresistente Baciloscopias - Evaluación ORL : Sinusitis fúngica

Preguntas Criterios diagnósticos de ABPA Asociación con otros gérmenes Otras alternativas terapéuticas Anfotericina B inhalada Voriconazol Pulsos de metilprednisolona Corticoides inhalados Anti-IgE

Tratamiento Corticoides sistémicos : Control de exacerbación RAM Uso prolongado y en altas dosis por recaídas Evaluar respuesta Anti-fúngicos : Anfotericina B : toxicidad Azoles : ketoconazole, itraconazole, voriconazole Reducción en niveles de IgE Insuficiencia suprarrenal Semin Respir Crit Care Med 2006;27:185–191 Eur Respir J 2002; 20:127-33

Alternativas Terapéuticas Metilprednisolona en pulsos Anti- IgE

Pulsos de Metilprednisolona 4 niños con recidivas ABPA corticoide-dependientes Justificación : Enfermedad pulmonar intersticial. Mecanismo de acción : Limitar la “ downregulation “ Control ABPA RAM : HTA - Intolerancia a glucosa Pediatric Pulmonology 41:164–170 (2006)

Anti-Ig E ( omalizumab ) 2 adolescentes con recaída de ABPA y RAM a corticoides Mejoría clínica y funcional Segura Pediatr Pulmonol. 2008; 43:1249–1251. Thorax 2007;62:276–277

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Resumen ABPA es una entidad clínica compleja Sospecha clínica Difícil diagnóstico Relacionada con el deterioro clínico y funcional de FQ Tratamientos prolongados con corticoides y antifúngico Tratamientos alternativos por evaluar