Reunión fellows SERVEI. Casos fistulas arteriovenosas Jorge Mario Sastoque Gómez. Unidad de RVI. Hospital Reina Sofía, Córdoba, España.

Caso Clínico 1 Mujer 70 años, IRC secundario a amiloidosis, con FAV (Humero cefálica) realizada en Octubre de 2014. Consulta a radiología intervencionista por dificultades con la diálisis y la punción 6 meses mas tarde, se programa para fistulografía. Paciente 70 años de edad, con IRC secundaria a amiloidosis AA y síndrome nefrótico con fistula arteriovenosa (Humero cefálica) izquierda realizada el 29/10/2014. Se consulta a radiología intervencionista por dificultades con la diálisis y la punción el 19/03/2015. donde se programa para fistulografía.

19/03/2015 Fig 1. Con punción en arteria humeral izquierda y a través de introductor 7Fr, fistulografia que muestran discreta estenosis en el sitio de la anastomosis AV, además de dos estenosis significativas en el segmento proximal de la vena cefálica y otra dudosa a nivel de la desembocadura del cayado. Fig 1. Fistulografia que muestra discreta estenosis en el sitio de la anastomosis AV, además de dos estenosis significativas en el segmento proximal de la vena cefálica y otra dudosa a nivel de la desembocadura del cayado.

19/03/2015 Fig 2. Posterior a la angioplastia con balón convencional de 5mm y de corte de 6mm en el segmento proximal se demuestra extravasación de contraste y pequeña disección en la fistulografía de control. Fig 2. Posterior a la angioplastia con balón convencional de 5mm y de corte de 6mm en el segmento proximal se demuestra extravasación de contraste en la fistulografía de control.

19/03/2015 Fig 3. Angioplastia de vena cefálica con balón de 5mm, control angiografico posterior se demuestra permeabilidad de esta con algunas irregularidades en su porción proximal secundarias a la disección. Fig 3. Por lo anterior se realiza angioplastia de toda la vena cefálica con balón de 5mm nuevamente y en el control angiografico posterior se demuestra permeabilidad de esta con algunas irregularidades en su porción proximal secundarias a la disección.

11 días mas tarde la paciente se presenta con su FAV trombosada, se programa para fistulografía y trombectomia mecánica. 30/03/2015 11 días mas tarde la paciente se presenta con su FAV trombosada, se programa para fistulografía y trombectomia mecánica. Fig 4. Fistulografia que muestra trombosis de la anatomosis, se realiza trombectomia con sistema ANGIOJET y angioplastia con balón convencional de 5mm. (30/03/2015) Fig 4. Fistulografia que muestra trombosis de la anatomosis, se realiza trombectomia con sistema ANGIOJET y angioplastia con balón convencional de 5mm.

30/03/2015 Fig 5. Control angiografico posterior a la angioplastia que que muestra ruptura de vena cefálica hacia su tercio medio, por lo que se implanta stent recubierto (VIABAHN 7x150mm). Posteriormente se realizaa fistulografía de control que muestra extensión de la ruptura por lo que se implantan dos stent mas. Hasta el cayado de la vena cefálica donde se observa una estenosis significativa. Fig 5. Control angiografico que muestra ruptura de vena cefálica hacia su tercio medio, por lo que se implanta stent recubierto (VIABAHN 7x150mm). Posteriormente se realiza control que muestra extensión de la ruptura por lo que se implantan dos stent mas.

30/03/2015 Fig 6 Fistulografía que demuestra stents recubiertos a lo largo del trayecto de la vena cefálica hasta su cayado reparando la rotura venosa y la estenosis del cayado. Fig 6 Fistulografía que demuestra stents recubiertos a lo largo del trayecto de la vena cefálica hasta su cayado reparando la rotura venosa y la estenosis del cayado.

04/01/2016 Fig 7. (04/01/2016) 10 meses mas tarde la fistula nuevamente disfunciona por lo que se realiza nueva fistulografía. Fistulografía que muestra estenosis significativa distal a la anastomosis que se extiende a la región proximal del stent, como también otra estenosis a nivel del cayado de la vena cefálica. Se realiza angioplastia con buen resultado. La paciente fallece 2 meses mas tarde debido a falla ventricular izquierda, las hemodiálisis continuaron sin inconvenientes con puncion del stent. . Fig 7. 10 meses después nuevamente disfunciona la fistula por lo que se realiza fistulografía, que muestra estenosis significativa distal a la anastomosis que se extiende a la región proximal del stent, como también otra estenosis a nivel del cayado de la vena cefálica. Se realiza angioplastia con buen resultado.

Caso Clínico 2 Hombre, 46 años IRC secundaria a glomerulonefritis membranorpoliferativa en hemodiálisis, portador de FAV cubito basílica. Consulta a radiología intervencionista por sospecha de trombosis de la FAV. Hombre, 46 años con IRC secundaria a glomerulonefritis membranorpoliferativa en hemodiálisis, portador de FAV cubito basílica. Consulta a radiología intervencionista por sospecha de trombosis de la FAV.

28/04/2016 Fig 8. Fistulografia por vía arterial (Humeral derecha) que muestra trombosis de FAV aproximadamente a 1cm de la anastomosis. Fistula que se recanaliza por via venosa mediante trombectomia mecánica con sistema (ANGIOJET) mas angioplastia con balones medicados de 6 y 7mm, logrando repermeabilizacion de esta, la cual muestra dos aneurismas de la vena eferente como múltiples estenosis significativas. Fistulografía donde se observa una fístula cubito-basílica trombosada. Obsérvense dos aneurismas (flechas) en el trayecto de la vena basílica. B: Tras punción ecodirigida en un segmento permeable de la vena basílica (introductor 7F) se realiza angioplastia con balón de Alta presión y trombectomía mecánica con sistema ANGIOJET consiguiendo la repermeabilzación completa de la vena, la cual presenta múltiples estenosis significativas en su recorrido. La flecha roja señala a la arteria cubital y la flecha azul a la vena basílica. Fig 8. Fistulografía que muestra trombosis de FAV aproximadamente a 1cm de la anastomosis en paciente con dos aneurismas venosos. Se recanaliza por vía venosa mediante trombectomia mecánica (ANGIOJET) mas angioplastia con balones medicados de 6 y 7mm, logrando repermeabilizacion de esta, la cual presenta áreas de estenosis y restos tromboticos periferico en el aneurisma distal.

30/04/2016 Fig 9. Dos días mas tarde nuevamente se presenta en el servicio por trombosis de la fistula, Por todo lo anterior se decide implantar dos stent recubiertos (VIABANH, 8X150mm y 8x10mm) consiguiendo una recanalización completa de la FAV con exclusión de los aneurismas y buen funcionamiento de la misma. Fig 9. Dos días mas tarde nuevamente hay trombosis de la FAV , se realiza angioplastia nuevamente y en control se documentan restos tromboticos, por lo que se implantan dos stent recubiertos (VIABANH, 8X150mm y 8x100mm) consiguiendo una recanalización completa de la FAV con exclusión completa de ambos aneurismas y buen funcionamiento de la misma.

Un año mas tarde el paciente nuevamente consulta por sospecha de trombosis de FAV por lo que se programa para fistulografía. 25/04/2017 Un año mas tarde el paciente nuevamente consulta por sospecha de trombosis de FAV por lo que se programa para fistulografía. Fig 10 Fistuografia a través de acceso venoso (Basilica) que muestra trmbosis de la vena basilica, la cual se recanaliza y se realiza trombectomia mecánica mas angioplastia con balones convencionales de 8mm, en el control se observa aneurisma parcialmente trombosado de la vena por lo que se implanta nuevo stent. Fig 10 Fistulografía que muestra trombosis de la vena basílica, la cual se recanaliza y se realiza trombectomia mecánica mas angioplastia con balones convencionales de 8mm, en el control se observa aneurisma parcialmente trombosado de la vena por lo que se implanta nuevo stent.

25/04/2017 Fig 11 Control final en el que se observa buen resultado morfológico con adecuada permeabilidad y exclusión del aneurisma. Hasta la fecha el paciente tiene su fístula funcionando y su stent recubierto íntegro, a pesar de su punción con aguja de canulación para hemodiálisis. Fig 11 Control final en el que se observa buen resultado morfológico con adecuada permeabilidad. Hasta la fecha el paciente tiene su fístula funcionando y su stent recubierto íntegro, a pesar de su punción con aguja de canulación para hemodiálisis.

Discusión El papel de los stents en el acceso vascular para hemodiálisis está discutido, aunque hay una evidencia de mejor permeabilidad frente a la ATP convencional. Las indicaciones actuales del stent en el acceso vascular para hemodiálisis son: Recoil inmediato post-ATP Recidiva post-ATP de la misma estenosis en < 3 meses Ruptura vascular post-ATP Aneurismas venosos sintomáticos Tampoco hay evidencia sobre la utilización de stents no-recubiertos frente a los recubiertos, especialmente en fístulas nativas. Actualmente el stent recubierto que permite su punción es el COVERA (Bard) formado por una doble capa de PTFE sobre un esqueleto de Nitinol, permite su punción, aunque es rígido y sólo puede ser implantado desde el acceso venoso. El stent VIABAHN está constituido por una única capa de ePTFE sobre un esqueleto de nitinol por lo que no se recomienda su punción. Sin embargo, es muy flexible y puede ser implantado a través de introductores de menor perfil (desde el acceso arterial y venoso). El papel de los stents en el acceso vascular para hemodiálisis está discutido, aunque hay una evidencia de mejor permeabilidad frente a la ATP convencional Las indicaciones actuales del stent en el acceso vascular para hemodiálisis son: Recoil inmediato post-ATP Recidiva post-ATP de la misma estenosis en < 3 meses Ruptura vascular post-ATP Aneurismas venosos sintomáticos Tampoco hay evidencia sobre la utilización de stents no-recubiertos frente a los recubiertos,especialmente en fístulas nativas. Actualmente el stent recubierto que permite su punción es el COVERA (Bard) formado por una doble capa de PTFE sobre un esqueleto de Nitinol, que permite su punción, aunque es rígido y sólo puede ser implantado desde el acceso venoso. El stent recubierto VIABAHN está constituido por una única capa de ePTFE sobre un esqueleto de nitinol por lo que no se recomienda su punción. Sin embargo, es muy flexible y puede ser implantado a través de introductores de menor perfil (desde el acceso arterial y venoso).

Bibliografía Swinnen J, Tan KL, Allen R, Burgess D, Mohan IV. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. J Vasc Surg 2015;61:436-42. Fu N, Joachim E, Yevzlin AS, Shin J, Astor BC, Chan MR. A Meta-analysis of Stent Placement vs. Angioplasty for Dialysis Vascular Access Stenosis. Semin Dial. 2015; 28:311-7. Yevzlin AS, Melnick DM. The Role of Endovascular Stents. Semin Dial. 2015; 28:29-32. Haskal ZJ, Trerotola S, Dolmatch B, Schuman E, Altman S, Samuel Mietling S, et al. Stent Graft versus Balloon Angioplasty for Failing Dialysis-Access Grafts. N Engl J Med. 2010;362:494-503. Balaz P, Björck M. True aneurysm in autologous hemodialysis fistulae: definitions, classification and indications for treatment. J Vasc Access. 2015; 16: 446-53. Vogel PM, Parise C. Comparison of SMART Stent Placement for Arteriovenous Graft Salvage versus Successful Graft PTA. J Vasc Interv Radiol. 2005; 16:1619–26. Kim CY, Tandberg DJ, Rosenberg MD, Miller MJ, Suhocki PV, Smith TP. Outcomes of Prosthetic Hemodialysis Grafts after Deployment of Bare Metal versus Covered Stents at the Venous Anastomosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35:832–8. Swinnen J, Tan KL, Allen R, Burgess D, Mohan IV. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. J Vasc Surg 2015;61:436-42. Fu N, Joachim E, Yevzlin AS, Shin J, Astor BC, Chan MR. A Meta-analysis of Stent Placement vs. Angioplasty for Dialysis Vascular Access Stenosis. Semin Dial. 2015; 28:311-7. Yevzlin AS, Melnick DM. The Role of Endovascular Stents. Semin Dial. 2015; 28:29-32. Haskal ZJ, Trerotola S, Dolmatch B, Schuman E, Altman S, Samuel Mietling S, et al. Stent Graft versus Balloon Angioplasty for Failing Dialysis-Access Grafts. N Engl J Med. 2010;362:494-503. Balaz P, Björck M. True aneurysm in autologous hemodialysis fistulae: definitions, classification and indications for treatment. J Vasc Access. 2015; 16: 446-53. Vogel PM, Parise C. Comparison of SMART Stent Placement for Arteriovenous Graft Salvage versus Successful Graft PTA. J Vasc Interv Radiol. 2005; 16:1619–26. Kim CY, Tandberg DJ, Rosenberg MD, Miller MJ, Suhocki PV, Smith TP. Outcomes of Prosthetic Hemodialysis Grafts after Deployment of Bare Metal versus Covered Stents at the Venous Anastomosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012; 35:832–8.