Historia clínica Mario Cervantes Guzmán A00512623 Lourdes Martínez Ordaz A01064299 Jaime Gudiño Martínez A01230719
Historia clínica Es un documento que tiene valor legal y médico, se basa principalmente en la recolección de datos de un paciente mediante un profesional de la salud, con la finalidad de proporcionar la atención adecuada y óptima al paciente.
Partes de la historia clínica Datos personales del paciente así como lugar, fecha y hora en la que se realizó la hisotira clínica. Nombre: Identifica al paciente que está siendo ingresado. Apellidos: Forma parte de la identificación del paciente. Edad: Este dato en muchas ocasiones limita el abanico de patologías probables que el paciente pudiera padecer. Raza: Este dato al igual que el anterior propone al médico en algunas ocasiones las enfermedades más comunes que se pudieran padecer según los datos estadísticos y/o fisiológicos.
Partes de la historia clínica Seguridad social: Proporciona al médico información sobre los recursos y amparos que posee el paciente para cubrir el servicio prestado. Estado civil: Además de ser otro dato diagnóstico, proporciona al médico y los trabajadores del hospital información sobre a quien se puede contactar en caso de fallecimiento o cualquier otra situación según la conbsulta. Ocupación: De la misma manera proporciona al médico un dato útil a la hora del diagnóstico ya que existen enfermedades muy comunes para ciertos grupos laborales. Religión: Limita al profesional de la salud a utilizar ciertos métodos diagnósticos, quirúrgicos, terapéuticos según el sistema de creencias del paciente.
Partes de la historia clínica Antecedentes familiares: se realiza con el objetivo de obtener información de enfermedades de las cuales es más propenso el paciente a desarrollar y así llegar a un diagnóstico correcto. Antecedentes sociales Motivo de la consulta: se describe la razón por la cual el paciente está acudiendo con el profesionista de la salud. Enfermedad actual: es el relato cronológico desde que comenzaron los síntomas de su padecimiento.
Partes de la historia clínica Antecedentes heredo familiares Los antecedes heredo familiares nos pueden dar una muy fuerte conclusion del estado actual o futuro del paciente, ya sea por compartir estilos de vida o por tener demostrar tener una mayor incidencia por ciertas enfermedades (doble pucnh effect) Hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras. Antecedentes personales no patológicos Habitos Antecedentes sociales, personales y de su entorno Inmunizaciones Antecedentes personales patológicos Antecedentes medico quirurgicos, traumatismo y transfuciones sanguineas Alergias Antecedentes gineco-obtetricos Todos estos antecedentes nos ayudan a generar un estado actual del apciente, a tener un contexto del motivo de la consulta y a poder generar en dado caso un diagnostico al paciente.
Partes de la historia clínica Exploración física
Partes de la historia clínica Interrogatorio por sistemas: es indispensable que el médico revise todos los sistemas para tener un panorama más amplio y así poder llegar a un diagnóstico certero, además de asegurarse que no exista negligencia. Se organizan por sistema. Exploración física. Se realizan preguntas que van desde lo general a lo particular. Sistemas: Cabeza * Hematológico Neurológico * Genito-urinario Cardio-respiratorio * Cardiovascular Gastrointestinal Endócrino
Referencias Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., & Bates, B. (2013). Bates : guía de exploración física e historia clínica / Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi ; traducción de Bet Carreras Goicoechea, Ignacio Navascués Benlloch. Barcelona : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Cerecedo Cortina, V. B., Ariza Herrera, D., & Ricalde N., R. (n.d). Historia clínica : metodología didáctica / Vicente B. Cerecedo Cortina, Daniel Ariza Herrera, Rubén Ricalde N. México : Médica Panamericana : Hospital General de México, 2003.