Intubación de secuencia ràpida Dra. Guzman Medico Residente

Definición Es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea

VENTAJAS Paso del tubo rápidamente Acortamiento del tiempo de hipoventilación y apnea Hipnosis Bloqueo muscular Maniobra de Sellick El acortamiento del tiempo de hipoventilacion y apnea depende de la adecuada preoxigenacion, y disminuye los riesgos de acidosis respiratoria y de hipoxemia. La hipnosis y la paralisis anulan las respuestas voluntarias y reflejas AVAP; VM Y CUIDADO RESPIRATORIO DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO OLIVERIO MEDINA , 2006. CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS 3RA EDICION . FRANCISCO RUZA. 2003.

Indicaciones de la Secuencia Rápida Control inadecuado de la ventilación por el SNC Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivo. Permite la sedación para estudios diagnosticos

Contraindicaciones Paro cardíaco o profundamente comatoso Edema, traumatismo o distorsión facial o laríngea significativos Respiración espontánea y ventilación adecuada

Pasos de la secuencia de IR 1:Anamnesis y evaluación física 2 : Preparación 3: Control 4: Preoxigenación 5: Premedicación 6: Sedación

ESQUEMA DE LA SRI REGLA DE LAS 8 P

Paso 1: anamnesis breve y examen físico dirigido A: ALERGIA M: MEDICAMENTOS C: COMIDA H: HISTORIA CLINICA O: ORIGEN DE LOS EPISODIOS El objetivo de la evaluacion fisica dirigida es determinar si el paciente presenta algun problema anatomico que pudiera impedir el éxito de la intubacion o la ventilacion con bolsa mascarilla, una vez q se ha logrado la sedacion

Paso 2 : Preparación Reúna todo el equipo, el personal y la medicación, y asegúrese de que estén listos para ser utilizados. Se recomienda un mínimo de 3 proveedores Un proveedor experimentado en el manejo de la vía aérea Un proveedor para administrar la medicación Un proveedor para encargarse de la maniobra de Sellick Prepare los sedantes, los bloqueantes neuromusculares y los agentes coadyuvantes

Paso 2 : Preparación Equipo Personal Medicación sedantes, los bloqueantes neuromusculares y los agentes coadyuvantes

Edad N° tubo Palas de laringe RN-6m 3-3.5 Recta o curva n1 6-12m 4 1-2ª 4-4.5 Curva n 1-2 2-5ª 4+(edad/4) Curva n 2 5-8ª Curva n 2-3 >8a

Paso 3: Control Control cardiorrespiratorio continuo , Oximetría de pulso y Determinaciones intermitentes de PA

Paso 4: Preoxigenación Preoxigene antes de administrar la medicación y efectuar la intubación. Preoxigenación maximiza la saturación de oxígeno de la hemoglobina y el plasma y crea un reservorio de oxígeno en los pulmones

Paso 4: Preoxigenación Si el paciente está respirando espontáneamente y ventilando de manera adecuada, administre oxígeno al 100% a través de una mascarilla bien sellada a la cara, durante no menos de 3 minutos

Paso 5: Premedicación minimizar : taquicardia, hipertensión endocraneana aumento de la presión intraocular estimulación vagal profunda

Objetivo: reducir la respuesta refleja producida por la intubación Paso 5: PREMEDICACION Objetivo: reducir la respuesta refleja producida por la intubación Simpática (↑PA y FC) Aumento del metabolismo general y cerebral (↑PIC) Parasimpática (en niños Bradicardia y ↑secreciones)

Coadyuvantes Cardiovasculares Fármaco Dosis vía Duración Efectos adversos comentarios Atropina 0,01-0.02mg/kg mínimo(0.1mg/kg) máximo (1mg) IV >30min Puede aparecer bradicardia paradójica con dosis <0.1mg Inhibe la respuesta bradicárdica a la hipoxia Dilata las pupilas pero no fija la respuesta a la luz Glucopirrolato 0.005-0.01mg/kg máximo(0.2mg) Taquicardia Boca seca Inhibe la respuesta bradicárdica a la hipoxia Dilata las pupilas pero no fija la respuesta a la luz

Narcóticos Fármaco Dosis Vía Duración Efectos adversos Comentarios Fentanilo, citrato de(Sublimaze) 2-4ug/kg IV,IM 1-2horas Depresión respiratoria Hipotensión Puede haber rigidez de las paredes torácicas con infusiones rápidas Menos liberación de histamina e hipotensión asociada que con otros opioides Puede elevar la PIC Pueden aparecer trastornos del movimiento con el uso prolongado

Paso 6 : Sedación sedante hipnótico no barbitúrico etomidato, anestésico general propofol anestésico disociativo Ketamina

Hipotensión/hipovolemia: Paso 6: SEDACION Hipotensión/hipovolemia: Normo tenso: -midazolan -Etomidato -tiopental -propofol Leve: -Etomidato -ketamina -midazolan Grave: -Etomidato -ketamina TCE o Status epiléptico: Normo tenso: -etomidato -tiopental -propofol Hipotensión: -etomidato -tiopental Mal asmatico: -ketamina -midazolan

Paso 6: Sedación Fármaco Dosis Vía Duración Efectos adversos Comentarios Midazolan 0.1-0.2mg/kg IV,IM 30-60 min Depresión respiratoria Hipotensión Potencia los efectos depresivos Respiratorios de los narcóticos y barbitúricos Sin propiedades analgésicas Diazepam IV 30-90 min Depresión respiratoria Hipotensión Potencia los efectos depresivos respiratorios de los narcóticos y barbitúricos Tiopental 2-4mg/Kg 5-10 min Efectos inotrópicos negativos Barbitúrico de acción ultrabreve Disminuye la tasa metabólica del SNC y la PIC Potencia los efectos depresivos respiratorios de los narcóticos y benzodiazepinas Sin propiedades analgésicas

Fármaco Dosis Vía Duración Efectos adversos Comentarios Etomidato 0.2-0.4 mg/kg IV 10-15 min Actividad mioclónica Supresión del cortisol Acción ultrabreve Sin propiedades analgésicas Reduce el metabolismo cerebral y la PIC Depresión cardiovascular y respiratoria mínima Contraindicado para pacientes dependientes de la respuesta del cortisol endógeno Lidocaina 1-2mg/kg ̃ 30 min Depresión miocárdica y del SNC con dosis altas Puede haber al repetir la dosis Disminuye la PIC Hipotensión menos frecuente Cetamina 1mg-4/kg IV, IM 30- 60 min Aumento de la PIC y PA Aumento de secreciones y laringoespasmo Alucinaciones/reacción de emergencia Agente anestésico disociativo Depresión respiratoria limitada o nula Broncodilatador

Fármaco Dosis Vía Duración Efectos adversos Comentarios Propofol 2mg/kg hasta 3mg/kg en niños pequeños IV 3-5 min Hipotensión sobre todo en pacientes con volumen intravascular inadecuado dolor al inyectar Muy liposoluble Con acción muy breve Menos proclive que los barbitúricos a aumentar la reactividad de la vía aèrea

Benzodiacepinas Midazolam Agente Dosis Comienzo de acción Duración de acción Benzodiacepinas Midazolam IV:0,505-0,1 mg/kg; dosis única máxima, 5 mg; se puede repetir hasta una dosis total máxima de 0,4 mg/kg 0 10 mg IM: 0,1-0,2 mg/kg IN: 0,2-0,4 mg/kg VR: 0,5-1 mg/kg VO: 0,25-0,5 mg/kg; dosis total máxima, 20 mg 1-2 minutos 5-15 minutos 5-10 minutos 10 minutos 30-60 minutos 1-2 horas Lorazepam IM, IV: 0,05-0,1 mg/kg; dosis única máxima, 4 mg VO: 0.05-0,1 mg/kg; dosis única máxima, 2 mg IV: 3-5 minutos IM: 10-20 minutos VO: 60 minutos 2-6 horas 2-8 horas Diazepan IV: 0.1 – 0.2 mg/kg 2-3 MIN 30- 90 min Morfina Iv 0.05 -01 mg/kg 5-10 min 2-4 hra propofol Iv: 0.5-1 mg-7kg se puede repetir en bolos de 0.5 mg/kg se puede administrar en infusion ajustada de 25/100 mcg/kg min 1-2 min 3-5 min

Paso 7: presión cricoidea MANIOBRA DE SELLICK Tecnica de ventilacion manual, con oxigeno a alot flujo, sincronizar con la respiracion espontanea del paciente si esta presente, siempre realizando la maniobra de Sellick, que esta contraindicada en TRAUMATISMO DE VIA AEREA SUPERIOR, TRAUMA CERVICAL, PRESENCIA O SOSPECHA DE CUERPOS EXTRAÑOS EN TRAQUEA O ESOFAGO, DIVERTICULOS ESOFAGICOS Aplicación de una presión posterior continua y sostenida al cartílago cricoide.

Paso 8: Bloqueantes neuromusculares Succinilcolina: Dosis1- 2 mg/Kg. Iv Inicia a los 30-60 Duración de 3 a 10 min RAM: quemaduras, hiperpotasemia Pancuronio: Dosis 0.1 a 0.2 mg/Kg. Duración a los 45 -90 min.,, RAM: Contraindicada en IRA,  FC

Paso 8: Bloqueantes neuromusculares No usar: cuando no se pueda garantizar una adecuada ventilacion y oxigenacion con mascarilla y bolsa O existan alteraciones anatomicas que dificulten o imposibiliten la intubacion *“Si se comparan las condiciones de intubación óptimas y las clínicamente aceptables, la succinilcolina creó condiciones de intubación superiores a las del rocuronio” *Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA.*Rocuronio versus succinilcolina para la inducción de la intubación de secuencia rápida” Cochrane 2007

Paso 9 :Intubación Traqueal Sedacion adecuada Relajacion adecuada Oxigenación adecuada

Paso 9: intubación traqueal Posición del paciente Apertura de la boca Introducción del laringoscopia Introducción del tubo endotraqueal Comprobación de la correcta entubación Fijación del tubo endotraqueal La posición de olfateo, que permite una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea recta

Paso 10: Observación y control posintubacion Comprobar ubicación del tubo traqueal Comprobar permeabilidad Fijación del tubo

Paso 11: Mantenimiento de la sedaciòn y del bloqueoneuromuscular Evitar extubación accidental Asincronía El estado de vigilia pero con bloqueo neuromuscular puede provocar miedo, taquicardia, hipertensión e hipertensión endocraneana Debe sospecharse sedaciòn inadecuada en los Px con taquicardia, hipertensión o aumento de la PIC sin causa reconocida.

FIN