Neumonía adquirida en la comunidad http://cursosinfecciosas.wordpress.com/ Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid) Grupo de Enfermedades Infecciosas semFYC/SoMaMFYC

Infecciones respiratorias en la urgencia hospitalaria Diagnóstico Frec % Uso ATB Actitud Casa Obsv Ingreso Bronquitis aguda 28,4 93 71 5,9 22,3 Neumonía 22,1 71,7 19,6 2,2 78,2 Reagudz. EPOC 20,4 97,4 48,6 6,3 46,1 Infección ORL 19,8 99,6 97,2 1,6 1,2 Gripe 8,7 25 94,4 4,6 0,9 50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes Urgencias infecciosas en hospitales: 3,2%-5% de las consultas 33,3% ingresan 4,2% quedan en observación Residencias ancianos: principal motivo de derivación al SUH (20%) Estudio DIRA . Emergencias 2002;14:155-9

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Epidemiología Incidencia media: 2-11 casos/1000 hab-año Incidencia aumenta con edad y comorbilidades 15-35 casos/1.000 hab-año en epidemia virales, en > 65 años y en enfermos crónicos o con hábitos tóxicos Morbilidad: Tasas de hospitalizaciòn muy diferentes, del 22 al 40% según centros. 10%-20 en de los hospitalizados necesitarán UCI Mayoría de sepsis graves y shock sépticos en urgencias Mortalidad global: 10-14% (1-33%). Principal causa de muerte por infecciones en países occidentales. La mortalidad puede incrementarse al 20-50% en UCI Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso) A. Torres et al . Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1–223.e19

Mortalidad de la NAC Pacientes atención primaria:1-5% Pacientes hospitalizados: 5,7-14% Ingresados en UCI: 34-50% Mortalidad a medio y largo plazo elevada: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% La mortalidad aumenta con la edad 18-64 años 10% - 15% 65-74 años 20% 75-84 años 30% > 85 años 40% Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67:71–79 Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79

Neumonía grave 10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas 25-45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: S pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydua pneumoniae S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzky, H. Bischoff et al. Mew perspectives on community-acquired pneumonia in 388406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality Thorax, 64 (2009), pp. 1062–1069 Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

Enfermedad neumocócica invasiva (ENI) Se define como la presencia de neumococo en sangre, líquido cefalorraquídeo u otro fluido normalmente estéril. Agrupa los casos de bacteriemia (asociada o no a neumonía), meningitis, pleuritis, artritis, peritonitis primaria y pericarditis. El 60-87% de todos los casos de bacteriemia neumocócica en adultos son atribuibles a neumonías (por cada caso de NAC bacteriémica hay 3 casos de NAC no bacteriémica) Formas más graves de infección neumocócica : Mortalidad por ENI: 15-20% en < 5 años, 16-36% en adultos, 28-51% > 65 año Edad (< 2años y > 65 años) y la presencia de ciertas condiciones médicas subyacentes aumenta el riesgo de ENI y de sus complicaciones

NAC. Neumonía neumocócica invasiva

NAC: Interrogantes en la clínica ¿Se trata realmente una neumonía ? ¿Puedo sospechar la etiología? ¿Puedo tratarse ambulatoriamente o debe hospitalizarse? ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

Diagnóstico sindrómico de neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Diagnóstico de Neumonía Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil. 2007 Feb;135(2):143-52. Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil. 2007 Apr;135(4):517-28. Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):109-118

Diagnóstico etiológico de la neumonía Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras respiratorias tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser útil para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

Valor de los métodos diagnósticos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonía Agente Método diagnóstico Valor (%) S E Streptococcus pneumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97 Cultivo esputo 36-100 100 Antígeno Urinario 50-80 90 Hemocultivos 10-25 Legionella pneumoniae 80 97 Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100 H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99 A. aureus ND Bacilos Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90 Serología ELISA (IgM) 75-95 95 PCR 44-100 >95 Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 30-95

Biomarcadores en la valoración diagnóstica y pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones PCT 0,25-0,5 ng/ml: infección bacteriana 0,5 ng/ml: gravedad clínica ≥ 1 ng/ml: : etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCR < 20 mg/L: Bronquitis 20 – 100 mg/L: duda > 100 mg/L: Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Poco precoz ProADM < 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria > 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ, Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et al Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica . Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ, Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):225-35

Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria Utilidad actual: Usados para complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso hospitalario y de valoración de la gravedad del paciente hospitalizado Futuro: Ayuda para detectar etiología de NAC Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A; Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034. Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE: diagnóstico clínico y microbiológico Variable Grado de recomendación Nivel de evidencia Implicaciones Signos, síntomas y pruebas de laboratorio Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-baja ECA con limitaciones. EO con limitaciones Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasiones Determinar la oxigenación arterial Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada ECA bien realizados Radiografía de tórax ECA bien realizados. EO con limitaciones Tinción de Gram y cultivo de esputo Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja ECA con limitaciones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Hemocultivos Recomendación débila. Calidad evidencia moderada-alta Se puede limitar a pacientes graves Diagnóstico microbiológico intensivo EO con limitaciones Se puede aplicar en pacientes con mala respuesta al tratamiento Reacción en cadena de la polimerasa Recomendación débil. Calidad evidencia baja Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Diagnóstico inmunológico Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-alta ECA bien realizado. EO bien realizados Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Total de la población % Población con etiología definida Patientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6 35,1 Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8 Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1 33,5 Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4 Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3 Respiratory virus 25 4,4 13,3 Rhinovirus 6   Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C1, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Patógenos comunes Patógenos menos habituales Enterobacterias Gram[-] (11%) E. coli Klebsiella pneumonia Pseudomona aeruginosa Atípicos: Legionella pneumophila (3-13%) S. Aureus (5-10%) Flora saprofita bucal (5-10%) M. tuberculosis Gérmenes oportunistas Strep. pneumoniae (20-60%) Atípicos (20-45%): Mycoplasma pneumoniae (14-20%) Chlamydia pneumoniae (8-25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (9-18%) Haemophilus influenzae (3-10%) Diagnóstico etiológico en la estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

Bacterias GRAM-Negativas Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Edad > 75 años Institucionalización Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías), cardiopulmonar Antibioterapia reciente Inmunosupresión Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Providencia spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa

Etiología de la NAC Características de la enfermedad: Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la edad Adulto joven (<50a) Edad media Anciano (>70ª) Mycoplasma pneumoniae Neumococo Chl. pneumoniae Virus H. Influenzae H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson ML,  Neuzil KM,  Thompson WW,  et al . The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;39:1642-50  la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial.  Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la severidad Microorganismo Total Ambulatorio Hospital UCI No identificados 40-60% ≥ 60% 44% 42% Streptococcus pneumoniae 19-26% 19% 26% 22% Bacterias atípicas 3-22% 18% 3-14% Mycoplasma pneumoniae 17 3 2 Coxiella burnetii 7 1 Legionella pneumophila 2-8% 4 8 Chlam. pneumoniae 6 Staphylococcus aureus 0,2-8% 0,2 Haemophilus influenzae 3-5% 5 Bacilos entéricos gramnegativos 0,4-7% 0,4 Pseudomonas aeruginosa Polimicrobianas (mixtas) 8-14% 9% 13% Virus respiratorios 5-18% 12-18 11 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

son los responsables del 60% de las enfermedades neumocócicas. FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011).  Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F  El 85% de los aislados procedentes de muestras de enfermos se agrupan en 17 serotipos, y 6 de ellos ( 3, 6,9, 14, 19, 23) son los responsables del 60% de las enfermedades neumocócicas.

Etiología NAC según nivel de gravedad PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0.728 Bacterias atípicas 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18%) <0.001 Leglla. pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8%) 0.027 Myc. Pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4%) Chl. Pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3%) 0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2%) Staph. aureus 9 (1%) 10 (2%) 25 (2%) 0.651  MSensible 5 (1%) 4 (1%) 14 (1%) 0.697  MResistente 11 (1%) 0.731 Hphilus. influenzae 28 (6%) 15 (5%) 70 (5%) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2) 0.022 P. aeruginosa 17 (3%) 49 (3) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340—346 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Obstrucción de vía aérea Bronquiectasias, Fibrosis Q Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) ASMA Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Etiología de NAC. Hábitos de vida Tabaquismo Alcohol  riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Natividad Benito-Hernández, Asunción Moreno-Camacho, José María Gatell-Artigas. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(14):548-55. Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J. 2012 Mar;39(3):730-45 Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe H.Influenzae S pyogenes

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I.Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante como cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia. Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Older Adults. Manabe T1, Teramoto S2, Tamiya N3, Okochi J4, Hizawa N5. PLoS One. 2015 Oct 7;10(10):e0140060. doi: 10.1371/journal.pone.0140060. eCollection 2015.

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F Res >30/min) Insuficiencia renal aguda (urea >60) Alteración del nivel de conciencia Bacteriemia y/o complicaciones sépticas Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35. Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1 33

Criterios de hospitalización de las neumonías 1º paso Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables Incapacidad para tomar correctamente la medicación Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico conocido Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas 34

2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) CURB-65 Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico 2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte CURB-65 Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired N Engl J Med,1997; 336: 243–250 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Thorax, 2001; 56: 296–301

Escala PSI (Pneumonia Severity Index)

Completar evaluación en hospital Evaluación de Riesgo de muerte en NAC. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento Clase I 0,1-0,4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II  70 puntos 0,6-0,9 Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91-130 8,2-12,5 Hospitalización Clase V >130 27-31 UCI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65 Factores clínicos (1 punto por cada item) C Confusión mental. U - BUN≥ 20 mg/dl R F. Respiratoria ≥30 rpm B Low Blood Pressure: PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg Edad  65 años Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Manejo clínico 0,7% Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio 1 2,7-3,2% 2 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado 3 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar UCI 4 27-41% 5 57% Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa Gondar, Olga; Vila Córcoles, Angel; Rodriguez Blanco, Teresa; de Diego Cabanes, Cinta; Salsench Serrano, Elisabet; Hospital Guardiola, Inmaculada; Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumonía adquirida en la comunidad Publicado en Aten Primaria. 2013;45:208-15. McCall M, Curtain J, O‘Brien KK, Dimitrov BD, Fahey T. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433 CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe de forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5):493-5. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202296. Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. chamira@doctors.org.uk Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4

NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos No existe inferioridad de la monoterapia con β -lactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave . Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia . La mortalidad , la admisión unidad de cuidados intensivos , las complicaciones , duración de la estancia , y la recurrencia de la neumonía en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos

BMJ Open. 2015 ;5(2%):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892 Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO (n=1613) p Value* p Value† No atypical coverage > no atypical coverage N=608 (38%) Atypical coverage > atypical coverage N=257 (16%) No atypical coverage > atypical coverage N=408 (25%) Atypical coverage > no atypical coverage N=340 (21%) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46%) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06 Tiempo de hospitalización 7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04 Mortalidad en hospital 376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8%) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67 Readmisión 241 (4.2%%) 33 (5.4%%) 11 (4.3%%) 12 (2.9%%) 16 (4.7%) 0.31 No se encontró ninguna asociación entre el tipo de tratamiento antibiótico utilizado en al transición del paciente desde la comunidad al hospital y los resultados clínicos relevantes En particular, la adición de la cobertura atípica en pacientes sin cobertura atípica previo no influyó en el resultado. Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open. 2015 ;5(2%):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892

Haemophilus influenzae Otras enterobacterias GRAM-Negativas Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo Penicilina/amoxicilina y otros betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilina/amoxicilina Otras enterobacterias GRAM-Negativas Amoxicilina/clavulanico Cefalosporina 3ª G BLEE Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. PNC/Amoxi dosis altas NO macrólidos Cuidar FQ Amoxicilina /Ácido clavulánico Cefalosporinas, FQ macrólidos, Carbapenem

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100% Amoxicilina 1-5%* Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% Cefuroxima Axetilo (2ªG) 2-10% Cefotaxima (3ªG) 0,2% - 14-15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr 20-21% 0,1-3% 16 a “C”: Josa/Midecam Clindamicina Telitromicina <1% Levo/Moxifloxacino 0-0,5% Ciprofloxacino 2,2% Dosis Altas Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218 Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España 2006-07 Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azithromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278:1440-5. Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33. McFarlane J. Resp Med 1997;91:427-34. Miller E et al. CMAJ 1999;161:139-42. Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 ó 14 días

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta- analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5):493-5. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202296. Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. chamira@doctors.org.uk Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4

No hubo diferencias entre las cuatro categorías identificadas : BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892 Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) p Value* p Value† Sin cubrir atípicos  Seguír sin cubrir atípicos N=608 (38%) Con Atípicos cubiertos  Mantener la cobertura de atípicos N=257 (16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos  S Eliminar cobertura de atípicos N=340 (21) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04 Mortalidad en hospital 376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67 Readmisión 241 (4.2%) 33 (5.4%) 11 (4.3%) 12 (2.9%) 16 (4.7) 0.31 Aunque se recomienda agregar la cobertura atípica después de la falta de respuesta al tratamiento con betalactámicos tratamiento (y viceversa), esta solo se realizó en el 25% de los pacientes Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatorio, la adición de la cobertura atípica al ser hospitalizados, en pacientes sin cobertura atípica previa, no influyó en el resultado. No hubo diferencias entre las cuatro categorías identificadas : La duración de la estancia hospitalaria La tasa de reingresos en los 30 días siguientes La mortalidad hospitalaria Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892 Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

Etiología de la neumonía Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

Tratamiento empírico de NAC no grave en adultos Características Etiología ATB 1ª elección ATB 2ª elección < 65 años Sin morbilidad crónica importante Sin FR de neumococo resistente Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) ubotros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, (VO), 7 días Cefpodoxima 200-400 mg/12 h (VO), 7 días Telitromicina 800 mg/24h (VO) (7-10 dias) Levofloxacino 500 (VO) mg/24h (7días) Moxifloxacino 400 mg/24h (VO), 7 días Si existe elevada sospecha de atípicos (< 45 años, sin comorbilidades): macrólidos Edad ≥65 años, con multimorbilidad crónica, institucionalizados u otros factores de riesgo de etiología por GRAM(-) Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacterias GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, (VO) 7 días) Cefpodoxima 200/12 h (VO), 7 días Telitromicina 800 (VO) , 7días Si uso de Amoxi/clavulanico en los últimos 3 meses ó alto riesgo de bacilos entéricos GRAM [-]: Levofloxacino 500/día ó Moxifloxacino 400 mg/dia (VO]), 7 días Factores de riesgo de patógenos favorecedores de NAC grave (neumococo multirresistente, H. influenzae, bacilos entéricos Gram-negativos, Legionella) : Edad ≥ 65 años Multimorbilidad crónica (incluida inmunosupresión) Institucionalización en residencia de ancianos Exposición previa a múltiples ciclos de tratamiento antibiótico en año previo (≥ 3/año)

NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella spp) Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años), no fumadores, sin patología crónica , contacto frecuente con población infantil o adolescentes, con cuadro neumónico no grave M. pneumoniae, C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días) Características

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI) ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulánico 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral 875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h 1.000-2.000/200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h Cefepima 2 g/12 h Cefotaxima 1-2 g/8 h Ceftriazona 1 g/24 h Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina 300 mg/12 h 600 mg/8 h Ertapenem Imipenem 1 g/8 h Levofloxacino 500 mg/ 12-24 h Meropenem Moxifloxacino 400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h Tobramicina 6 mg/kg/24 h