Mario Fernando Cartagena Anderson Castillo Cicua CASO CLÍNICO Mario Fernando Cartagena Anderson Castillo Cicua

Motivo de consulta: “tengo ahogo” Paciente masculino de 53 años de edad Natural de Bogotá Cuadro clínico de una semana de evolución Disnea de medianos esfuerzos de 6 días de evolución Tos con expectoración verdosa con hemoptisis ocasional leve de edema facial y palidez cutánea

ANTECEDENTES PERSONALES REVISIÓN POR SISTEMAS: CARDIO PULMONAR: tos con expectoración verdosa y hemoptisis Paciente quien no refiere otra sintomatología neurológica, respiratoria o genitourinaria Patológicos *VIH (2000) en tratamiento *TBC (2006) *herpes zoster (2010) *Candidiasis esofágica (2013) Farmacológicos *Lamivudina 150 mg *zidovudina 300 mg *Nevirapina 200 mg C/12 horas Tóxico-alérgicos fumador 31 paq.año. por 25 años

Alerta, orientado en 3 esferas Regulares condiciones generales Examen Físico Estado general Alerta, orientado en 3 esferas Regulares condiciones generales Signos vitales TA:140/70 FC:99 FR:16 SatO2:88%

Cuello móvil sin adenopatías con ingurgitación yugular grado II Tórax simétrico con circulación colateral, Ruidos respiratorios con murmullo vesicular disminuido en ACP Abdomen con telangiectasias y circulación en cabeza de medusa Extremidades hipotroficas, no edema, pulsos distales conservados

PARACLINICOS Por demás paraclínicos PO, CH en rangos normales

PROBLEMAS: Tos con expectoración verdosa Hemoptisis Disnea ingurgitación yugular Grado II Circulación colateral en cabeza de medusa Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares

DIAGNÓSTICOS PROBABLES Insuficiencia cardíaca congestiva Trombosis venosa profunda de extremidad superior Síndrome de vena cava superior Obstrucción linfática Taponamiento Cardiaco

¿QUÉ EXÁMENES SOLICITARÍA DE ACUERDO A SU IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA? RADIOGRAFIA DE TORAX GAMMAGRAFÍA RNM TACAR DE TÓRAX RECONSTRUCCIÓN 3D DE ANGIO TAC CAVOGRAFIA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX atelectasia

Usted Que observa?

TAC Pérdida de silueta de vena yugular por compresión Masa de aspecto homogéneo.

Adenopatías Masa de aspecto homogéneo Derrame pleural

Circulación Colateral Derrame pleural Adenopatías

Reconstrucción en 3D Proceso consolidativo del lóbulo superior atelectasia

Resultados de exámenes Cavografia : Se observa oclusión completa de la vena cava superior y se acompaña de una atelectasia del lóbulo superior derecho. Bx traqueal: Compromiso por carcinoma pobremente diferenciado. Endoscopia: Varices esofágicas en Down Hill - Esofagitis por candida kodsi II - Gastritis cronica erosiva

Diagnósticos INGRESO: Infección por B24x Sindromatico respiratorio Antecedente de TBC hace 4 años tratada bacilífera ACTUALES: CA de pulmon estadio V Síndrome de vena cava superior Estenosis traqueal + Tejido neoproliferativo sugestivo de CA infiltrante

Tratamiento: Alimentación enteral por sonda naso gástrica. O2 por cánula nasal a 2 L/min. Heparina de bajo peso molecular 40 mg sc c/día. Lamivudina/zidovudina 150/300 mg tab VO c/12h Nevirapina 200mg VO c/12h CSV-AC Remisión a IV nivel de complejidad oncológica y colocación de stent cava superior

Síndrome de vena cava superior Es el conjunto de signos y síntomas que se derivan de la obstrucción intrínseca o compresión extrínseca de la vena cava superior, lo que ocasiona un aumento de la presión venosa en la parte superior del cuerpo (1) (2) la de la izquierda es lo normal( ahi hablamos de las caracteristicas de la vena, asi algo superficial de anatomia), la de la derecha muestra la obstruccion y/o comprension y la ingurgitacion yugular que se genera por arriba de la obstruccion

Etiología: Causas no malignas 15% a 40% Causas malignas 60% a 85% (1) 1983 - 2013 Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Diagnóstico clínico: El diagnóstico es clínico y se basa en los signos y síntomas, una buena historia clínica también ayudará en el diagnóstico. Triada clásica: Edema facial o en esclavina, cianosis y circulación colateral, la disnea es el síntoma más frecuente. (1,3) SÍNTOMAS SIGNOS Disnea Congestión, tensión facial y craneal Tos Tensión en miembros superiores Dolor toracico Disfagia Edema facial o en esclavina Cianosis Ingurgitación yugular Circulación colateral en tórax

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia cardiaca. Taponamiento cardiaco. Neumotórax a tensión. (7) (6) (6)

1983 - 2013 Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Diagnóstico Radiológico: La Rx de tórax permite encontrar anomalías en el 80% de los casos, lo que encontraremos es: Ensanchamiento mediastínico superior 64% Derrame pleural 25% Masa hiliar derecha 12% (1,4,5)

Diagnóstico Radiológico: La tomografía Axial Computarizada (TAC) nos aporta información adicional sobre el nivel de la obstrucción, si hay o no trombosis asociada, también evidencia la presencia de adenopatías y masas mediastínicas, así como la afectación de otras estructuras.(1,4)

Diagnóstico Histológico-Etiológico “Utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad”(4) El diagnóstico histológico me sirve para orientar el tratamiento Citología Toracentesis (si hay derrame) si el resultado es negativo se realiza Biopsia y fibrobroncoscopia

Tratamiento: El tratamiento se basa en: La causa histológica La gravedad de los síntomas y signos Tratamiento previo y respuesta (1) En los pacientes con causas malignas, el tratamiento es paliativo, pues la supervivencia es de aproximadamente 6 meses. Radioterapia: 72/2, monoterapia o combinada con quimioterapia. Quimioterapia: en tumores quimiosensibles (CMP,L,TCG) Angioplastia o prótesis autoexpandible intravascular: efectiva Terapia trombolítica: trombosis aguda (1)

Conclusiones: La importancia del SVCS radica en la causa que lo origina, frecuentemente neoplasias, y es por esto que el éxito del tratamiento radica en la rápida identificación de este proceso neoplásico. Aunque clínicamente se puede llegar al diagnóstico del SVCS es necesario la realización de imágenes diagnósticas, pues estas orientaran hacia el diagnóstico etiológico del SVCS. La causa más común del SVCS son las de etiología maligna teniendo una gran prevalencia los Ca de pulmon. Se debe iniciar tratamiento sin saber la etiología, en casos en que se de una presentación aguda o clínica neurológica o respiratoria severa.

Bibliografía: Munné M, Buezo I. El síndrome de la vena cava superior. Actualización en medicina de familia AMF. Online. disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1179 Garcia R. Síndrome vena cava superior. Intervenciones terapéuticas. online. disponible en: http://www.drgarciamonaco.com.ar/stent_VCS.php Mariscal polo A, Gomez MT, Vega J, et all. Edema facial como primer síntoma en un sindrome de vena cava superior. servicio de dermatología hospital clínico de valladolid. Actas dermo-sifiliográficas. vol 92, No 9 septiembre 2001 INCA. síndrome vena cava superior. instituto nacional de cancerología, ministerio de la protección social república de colombia. online. disponible en: http://es.slideshare.net/romeropajaro/sindrome-de-vena-cava-superior- 14726218 Blanco J. Derrame pleural y toxocariasis. medicina clínica. Elsevier. vol 126 No 0,2 21 Enero 2006 Lavanderos J. Bocio gigante, cervicotorácico. Revista chilena de cirugía, Vol 66 No 5, santiago de chile, Septiembre de 2014.