LITIASIS RENAL BRUSA, Mariana HNC Servicio de Nefrología

EPIDEMIOLOGÍA Alta morbilidad Severidad depende de patogénesis, tipo de cálculo, tamaño y localización. Prevalencia 4% Pico de incidencia 3° y 4° década Hombre: Mujer 2 a 4: 1

TIPO DE CÁLCULOS OXALATO CÁLCICO 26% FOSFATO CÁLCICO 7% MIXTOS 37% ÁCIDO ÚRICO 5% ESTRUVITA 22% CISTINA 1 - 2%

ANAMNESIS DE NEFROLITIASIS HISTORIA: número de litos, frecuencia de formación, edad de czo, tamaños, riñones involucrados, tipo de cálculos, necesidad de intervención urológica, asociación con ITU. HISTORIA MEDICA MEDICAMENTOS HISTORIA FAMILIAR OCUPACIÓN, ESTILO DE VIDA DIETA, INGESTA LIQUIDA

MEDICAMENTOS CALCULOS CALCICOS CALCULOS DE ACIDO URICO DIURÉTICOS DE ASA – VITAMINA D – CORTICOESTEROIDES – SUPLEMENTOS DE CALCIO ANTIÁCIDOS – TEOFILINA – ACETAZOLAMIDA – ANFOTERICINA B. CALCULOS DE ACIDO URICO SALICILATOS – PROBENECID – ALLOPURINOL MELAMINA. MEDICAMENTOS QUE PRECIPITAN TRIAMTIRENO – ACYCLOVIR – INDINAVIR – NELFINAVIR. ANFOTERICINA Y ACETAZOLAMIDA ASOCIADAS CON NEFROCALCINOSIS// ALLOPURINOL CÁLCULOS DE XANTINA//MELANINA EN PRODUCTOS LÁCTEOS Y FÓRMULA INFANTILES CONTAMINADAS

PRESENTACIÓN CLINICA DOLOR HEMATURIA INFECCIÓN TU ANURIA Cólico ureteral, lumbalgia, disuria HEMATURIA INFECCIÓN TU Recurrente, infecciones crónicas, pielonefritis. ANOMALÍAS URINARIAS ASINTOMÁTICAS Microhematuria, proteinuria, piuria estéril. ANURIA

MEDIDAS GENERALES

LITIASIS CALCICA

ETIOLOGÍA DE LITIASIS CÁLCICA HIPER CALCIURIA HIPO CITRATURIA FÁRMACOS ANOMALÍAS ANATÓMICAS ACIDOSIS TUBULAR RENAL 1 URICOSURIA OXALURIA LITIASIS CÁLCICA

HIPERCALCIURIA IDEOPÁTICA Autosómico dominante. Calcemia normal. Trastorno sistémico. Dx por exclusión: Sarcoidosis Hipertiroidismo Inmovilización Exceso de glucocorticoides ATR Tumores malignos Furosemida Osteoporosis

HIPERCALCIURIA TRATAMIENTO HIDROCLORTIAZIDA 25 – 50 MG CLORTALIDONA INDAPAMIDA 2 – 2,5MG

HIPEROXALURIA SOBREPRODUCCIÓN DE OXALATO Hereditaria tipo I y tipo II Intoxicación con etilenglicol Anestesia con metoxifluorano AUMENTO DE ABSORCIÓN INTESTINAL Insuficiencia Pancreática Enfermedad Celíaca/ Enfermedad de Crohn Resección Intestinal By pass para obesidad

COMIDAS RICAS EN OXALATO Frijoles verdes Remolacha Apio Puerro Verduras de hoja verde: acelga, espinaca Calabaza de verano Coco Chocolate Té negro Moras, Arándanos, Frambuesas. Cáscara de naranja Cáscara de limón Nueces

COMIDAS RICAS EN OXALATO

HIPEROXALURIA TRATAMIENTO Restricción de oxalato en la dieta. Carbonato de calcio 1 – 1,5gr. Tratamiento específico de la enfermedad. Dieta baja en grasa. Triglicéridos de cadena mediana. Colestiramina 4 – 16gr/día. Líquido, citrato de potasio, magnesio

HIPOCITRATURIA Se une al calcio, disminuyendo su concentración, sobresaturación. Se une a los cristales de Oxca previniendo su crecimiento y agregación. Aumenta actividad inhibitoria de algunas macromoléculas.

HIPOCITRATURIA ATR distal tipo I Diarrea crónica Hipopotasemia Ideopática EL ESTADO ÁCIDO BASE SISTÉMICO ES EL PRINCIPAL REGULADOR DE SU ABSORCIÓN

HIPOCITRATURIA TRATAMIENTO Causa subyacente. Citrato de potasio. Ácido citríco: jugo de limón, melón o naranja.

HIPERURICOSURIA Contribuye en un 10–15% de los c. cálcicos. Activa y grave. Facilita la cristalización y agregación del oxca. Líquido, disminuir consumo de purina. Alopurinol 100 a 300mg/día.

ATR DISTAL Hipercalciuria Hiperfosfaturia Hipocitraturia (<100mg/24hs) Phu alto Cálculos de fosfato cálcico Citrato de potasio 1mmol/kg/día

LITIASIS DE ACIDO URICO

LITIASIS ACIDO URICO pH URINARIO BAJO (<5.5) VOLUMEN URINARIO BAJO Dieta alta en proteínas animales, diarrea crónica, resistencia a la insulina. VOLUMEN URINARIO BAJO Inadecuada ingesta líquida, excesiva pérdida extrarenal. HIPERURICOSURIA Ingesta de purina excesiva, hiperuricemia (gota, necrosis celular masiva, errores metabólicos de nacimiento) MEDICAMENTOS Sd de lisis tumoral/ desórdenes mieloproliferativos/ sd de lesh nyhan, deficiencia de glucosa 6 fosfatasa.

COMIDAS RICAS EN PURINA Vísceras: mollejas, hígado, riñón. Mariscos Carne: vacuna, porcina, cordero, ave. Pescado: anchoas, sardinas, arenque, bacalao, atún, carpa, caballa. Ciertos vegetales: espárragos, coliflor, lentejas, champiñones, espinaca.

ALIMENTOS RICOS EN PURINA

LITIASIS POR ÁCIDO ÚRICO TRATAMIENTO Dieta pobre en purina. Líquido. Alcalinización de la orina: citrato de potasio pHu 6 – 6.5 (quimiolitólisis: pH 7). Alopurinol 100 – 300mg.

LITIASIS DE ESTRUVITA

Cálculos de triple fosfato (fosfato CÁLCULOS DE ESTRUVITA Cálculos de triple fosfato (fosfato amónico magnésico). Su formación requiere de bacterias productoras de ureasa. Se forman con gran rapidez y alcanzan un gran tamaño. No tratados llevan a nefrectomía en un 50% de los casos.

FACTORES ASOCIADOS CON FORMACIÓN DE CÁLCULOS DE ESTRUVITA Bacterias productoras de ureasa Proteus Haemophilus Yersinia Staphylococcus epidermidis Pseudomonas Klebsiella Citrobacter Ureaplasma pH URINARIO ELEVADO

CÁLCULOS DE ESTRUVITA TRATAMIENTO Extirpación quirúrgica tx de elección. ATB. Ácido acetohidroxámico (inhibidor de ureasa) 250mg 3 veces/día; flebitis, TVP. Quimiolisis: Hemiacidrina 10%.

CÁLCULOS DE CISTINA s

CÁLCULO DE CISTINA Autosómico recesivo o dominante con penetrancia incompleta. Defecto en transporte tubular de 4 AA dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina. Cistina: muy insoluble. Límite de solubilidad: 200 – 300mg/L. Suelen ser coraliformes, múltiples y bilaterales. Recidivan frecuente.

CÁLCULOS DE CISTINA

CÁLCULOS DE CISTINA TRATAMIENTO Diuresis de 3 -4 litros con cistinuria <300mg/L. Restricción de sodio. Alcalinización de orina: citrato de potasio pH >7 – 7.5. Ligandos de cistina: D Penicilamina – Tiopropina (alfamercaptopropionilglicina) – Captopril.

CÁLCULOS DE CISTINA TIOPROPINA 200mg 2 veces al día (hasta 2000mg) (10 – 15mg/kg)

Enfermedad crónica y recidivante. CONCLUSIONES Enfermedad crónica y recidivante. pHu alto: estruvita, cistina, fosfato. phu bajo: ácido úrico, oxalato cálcico. Calcemia límite alto de lo normal: PTH. Medidas generales siempre antes de cualquier tx farmacológico. Hipocitraturia: hipoK, acidosis, ATR.

CONCLUSIONES El pHu es el principal determinante de la sobresaturación del ácido úrico. Sospecha estruvita: pHu alcalino, bacterias productoras de ureasa, grandes cálculos. Sospecha de cistina: carácter fliar, manifestación temprana, alta recidiva, cristales hexagonales.

MUCHAS GRACIAS