ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN LESION POR INHALACION Dr. Edwin Daniel Alvarez Mora R6 Medicina Critica Pediatrica CMN La Raza Hospital Pediatrico de Tacubaya Agosto del 2015

CUIDADO RESPIRATORIO “La lesión por inhalación de humo y sus secuelas imponen demandas en los profesionales de atención respiratoria a razon de intubación, reanimación, asistencia con broncoscopias de diagnóstico, realización de estudios de función pulmonar, monitorización de los gases en sangre arterial, el mantenimiento de las vías respiratorias, fisioterapia respiratoria, y la gestión de ventilador mecánico”.

Protocolo de Tratamiento en Lesion por Inhalacion Continuar Protocolo por 7 dias Valorar O2 humidificado para mantener SaO2s> 90% Ejercicios de tos, respiración profunda cada 2 hr Girar paciente lado a lado cada 2 hr Fisioterapia respiratoria cada 4 h MNB 3cc de 20% de N-acetilcisteína cada 4 hr con un broncodilatador MNB alternativa 5000 UI de heparina con 3 cc SSF 0.9% cada 4 h Aspiración nasotraqueal según sea necesario Deambulación precoz en 5to día postoperatorio Cultivos de esputo para pacientes intubados cada L-M-V Estudios de funcion pulmonar Educación del paciente / familia con respecto a la lesión por inhalación

Terapias de higiene bronquial TOS Tos terapuetica O: Promover la limpieza de vías aérea, exceso de mucosidad y el elenco de fibrina en el árbol traqueo bronquial. Mecanismos de la tos: Una inspiración profunda; El cierre de la glotis Contracción de los músculos de la pared del torax, abdomen, y piso pélvico; Apertura de la glotis; y una rápida fase de exhalación expulsiva. Durante una acceso de tos, las presiones alveolar, pleural y subglótica pueden elevarse hasta 200 cm de H2O. Serie de tres tos Cosquilleo traqueal Estimulacion de tos

Fisioterapia respiratoria Posicionamiento y Drenaje bronquial de un lado a otro C/2hrs Percusion C/2-4hrs Vibracion C/2hrs

Deambulacion temprana ASPIRACION DE VIA AEREA Hiperoxigenar 100% O2. Posición de Fowler Catéter avanzar lentamente por las fosas nasales justo por encima de la laringe. Escuchar de sonidos de aire en el extremo proximal de catéter. Sentir flujo de aire y sonidos respiraotrios al ser más fuertes movilizar cateter inmediatamente por encima de la epiglotis. En la inspiración, avanzar cateter a la tráquea. Iniciar succion mientras el catéter se retira lentamente de la tráquea. Succion no debe sobrepasar 15 seg sin ser reoxigenado más de 15 s sin ser reoxigenados. No exento de posibles complicaciones: Irritación de la mucosa nasotraqueal con sangrado Estimulación vagal y bradicardia.

Farmacos Broncodilatadores y mucoliticos Metaproterenol Albuterol Epinefrina racemica Sol. Hipertonica Acetilcisteina/Heparina Modelos animales. Antioxidante RL O2, producidos por activacion alveolar de macrofagos por quimicos de humo y ac. Araquidonico. Ha demostrado incremento en P/F, Dism PIP, Dism fibrina, Dism Tasa de reintubacion, Dism incidencia atelectasia, mejora mortalidad.

Ventilacion Mecanica American College of Chest Physicians Elegir un modo ventilatorio en el que se tenga experiencia y que soporte ventilacion y oxigenacion Dirigirse por SpO2 aceptable Presion meseta max 35cmH2O Hipercapnia permisiva PEEP con Vc (8-10ml/Kg) puede ser necesaria para oxigenacion si estrategias de proteccion fallan. Limitar Presion si Vc es aumentado Revisión Cochrane de Anestesia en 2007,Mostró reducción de la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica con el uso de la presión meseta a <31 cm de agua y Volumen corriente a <7 ml / kg de peso corporal

Modos de Ventilacion Modo control Ciclos del ventilador de forma automática, a una velocidad seleccionada por el operador, garantizando un nivel minimo de ventilación minuto en el paciente anémico, sedado o paralizado. Se utiliza a menudo en pacientes con SDRA debido a los altos picos de presión necesarias para lograr la expansión del tórax adecuada. Desventajas El paciente no puede completar un ciclo del ventilador y por lo tanto la ventilación por minuto debe ajustarse adecuadamente.

Modos de Ventilacion Modo Asisto-Control Cada respiración es apoyado por el ventilador Se establece una tasa de control de respaldo El paciente puede elegir cualquier tasa superior a la tasa establecida. Combina la seguridad de ventilación controlada con la posibilidad de sincronizar el patrón de respiración del paciente y ventilador, garantiza el soporte ventilatorio durante cada aliento. Desventajas Trabajo excesivo del paciente en caso de inadecuada configuración de flujo máximo o de sensibilidad. A veces es mal tolerada en despiertos, puediendo requerir sedación para asegurar la sincronía de paciente y la máquina. Puede causar alcalosis respiratoria. Puede empeorar atrapamiento aéreo en enfermedades pulmonares crónicas obstructivas

Modos Ventilacion Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV) Combina un número de respiraciones de ventilación mecánica mandatoria preestablecidas del presente volumen corriente con la instalación intermitente de respiraciones espontáneas generadas por el paciente. Ventajas Paciente capaz de realizar una cantidad variable de trabajo respiratorio y, sin embargo existe la seguridad de un nivel obligatorio de ventilación preestablecido Se puede utilizar como una herramienta de destete. Desventajas Hiperventilación con alcalosis respiratoria. Exceso de trabajo respiratorio por válvula de demanda responde mal, flujo inadecuado por flujo inadecuado.

Modos Ventilacion Ventilacion de Presion Soporte (PSV) Presión orientada, por ciclos de flujo, cada respiración debe ser activada por paciente. Se utiliza tanto como un modo de ventilación durante los períodos de soporte ventilatorio y estables como el metodo de deshabituacion. Diseñado principalmente para ayudar respiracion espontánea y por lo tanto el paciente debe tener una conduccion respiratoria intacta. Ventajas Se considera generalmente como un modo cómodo de ventilación para la mayoría de los pacientes. Soporte de presión reduce el trabajo respiratorio. Se puede utilizar para superar la resistencia de las vías respiratorias causada por el tubo endotraqueal. Soporte de presión puede ser útil en pacientes que son difíciles de destetar. Desventajas El volumen tidal depende de la mecánica respiratoria, frecuencia respiratoria y sincronía entre el paciente y el ventilador. Soporte de presión puede ser mal tolerada en algunos pacientes con resistencias de las vías respiratorias altas debido a los altos flujos iniciales.

Ajustes tipicos de ventilador

Modos alternativos de ventilacion Los modos alternativos de ventilación, se basan en la premisa de reducir el daño de las vías respiratorias por el incremento de presiones y / o volúmenes corrientes entregados al paciente 5 modos alternativos de ventilación: Ventilación de alta frecuencia (VAF) Ventilacion de alta frecuencia percusiva (HFPV) Ventilacion presión control ratio inversa (PCIRV) Ventilación de liberación de presión de la vía aérea (APRV) Ventilación de difusión volumétrica (VDR).

Modos alternativos de ventilacion Ventilacion de alta frecuencia Administración de pequeños volúmenes corrientes de 1-3 ml / kg a altas frecuencias de cpm. Reducción barotraumas. Ventilacion Jet Alta Frecuencia(ARMAFJ). ARMAFJ modo usado rutinariamente para ventilar pacientes con SDRA, es mejor que la VM convencional en ARDS

Modos alternativos de ventilacion HFPV tecnica relativamente nueva ha mostrado alguna promesa en la ventilación de los pacientes con lesion inhalación Los estudios clínicos indican que este modo de ventilación puede ayudar a reducir barotrauma. Estudio retrospectivo, Cortiella et al. han mostrado una disminución en la incidencia de neumonía, presión inspiratoria máxima, y ​​ una mejor relación P/F en niños ventilados con el uso de HFPV en comparación con controlada.

Modos alternativos de ventilacion Ventilacion presion control ratio inverso (PCIRV) Ventilación a presión con un ratio inspiratorio / espiratorio (I: E) mayor de 1:1. La razón es mantener una presión media de vía aérea alta, y ocupar el pico de presion alveolar dentro de un rango seguro. Prolongación de la inspiración para permitir el reclutamiento alveolar con una constante de tiempo largo. En este momento no hay conclusiones científicas comparativas de PCIRV con ventilacion mecánica convencional en pacientes con lesiones por inhalación.

Modos alternativos de ventilacion Ventilacion de liberacion de presion de via aerea (APRV) Permite un ciclo de tiempo con disminuciones en la presión para facilitar la eliminación de CO2. Este modo permite la respiración espontánea al tiempo que limita las presiones en vías respiratorias por lo tanto puede limitar la cantidad de sedantes o agentes bloqueadores neuromusculares necesarias. APRV es una estrategia de protección del ventilador que utiliza la ventilación razón inversa en dos niveles de PEEP. Varios estudios limitados han sugerido APRV para el tratamiento de quemadura con desarrollo de SDRA.

Modos alternativos de ventilacion Ventilacion de difusion volumetrica El ventilador VDR es un potente neumático. Presión limitada respiraciones oscilatorias, con seleccion de la presión de la vía aérea pico por medio de un sistema Venturi deslizante llamado 'Phasitron'. Uso del VDR requiere formacion especial Desventajas son la incapacidad para controlar volúmenes corrientes y la exigencia de aire humidificado y solución salina nebulizada para evitar la desecación de las vías respiratorias.

Criterios de Extubacion Relación P/F más de 250 La presión máxima inspiratoria superior 60 cm de H2O La capacidad vital de al menos ml / kg El volumen corriente de al menos 5-7 ml / kg Ventilación voluntaria máxima de al menos el doble de volumen minuto Fuga audible alrededor del tubo endotraqueal Para una evaluación completa antes del examen de extubación una broncoscopia ayuda en la determinación de si el edema de la vía aérea se ha reducido lo suficiente

Complicaciones tardias en lesion por Inhalacion Estenosis traqueal Traqueítis, ulceraciones traqueales y la formación de granulomas. La ubicación es casi invariablemente subglótica y se produce en el sitio del manguito de la canula endotraqueal o traqueotomía Estas condiciones pueden requerir correccion quirurgica Tales complicaciones deben ser en su mayoría prevenibles por atencion meticulosa a la traqueostomía o manguito endotraqueal. La inflación de la banda debe estar al nivel de presión mínima.

Complicaciones tardias en lesion por Inhalacion Enfermedad pulmonar obstructiva/restrictiva Secuela reportada relativamente rara en lesión por inhalación La espirometría es una herramienta de evaluación útil para la obstrucción de la vía aérea. Informes en la literatura para adultos indican que la función pulmonar remite a la normalidad después de la lesion por inhalación Sin embargo Mlcak et al. Reportan cambios de función pulmonar después de la lesion por inhalación por hasta 10 años después de la lesión

Otras estrategias El uso de la broncoscopia es altamente eficaz en la eliminación de partículas extrañas y secreciones acumuladas que empeoran la respuesta inflamatoria y puede impedir la ventilación. Estudio ABA: Menor duración de la ventilación mecánica en comparación con los pacientes sin broncoscopia. Menor riesgo de muerte en un 18%

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