Valoración de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta J. I. de Ulíbarri

Cribado nutricional. La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas. OMS

VALORACIÓN NUTRICIONAL Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes métodos: historial médico, historial dietético, exploración física, mediciones antropométricas y datos analíticos. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- I Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variación interobservador y destacar en: Facilidad de aplicación Facilidad de comprensión Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios Relación con el plan de tratamiento Aplicable a todos los pacientes Debe incluir parámetros clínicos y analíticos: Dentro de los parámetros clínicos Edad IMC Pérdida de peso Ingesta Dentro de los parámetros analíticos: Albúmina Linfocitos Colesterol total Es preferible obtener los datos través de un sistema informático CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

Enfermedad y desnutrición Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1 , Pages 5-15, February 2008

DESNUTRICIÓN CLÍNICA Comprende toda situación de carencia nutricional, sea causa o consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en ámbito hospitalario como en atención primaria. Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.

Riesgo de padecer complicaciones RIESGO NUTRICIONAL Riesgo de padecer complicaciones en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutrición. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

Tratº. esteroideo María

CANCER “DESNUTRICION” EFECTO TUMOR ANOREXIA CATABOLISMO DISFAGIA MALABSOR CATABOLISMO CALORICO PROTEICO TRATAMIENTO RADIO QUIMIO CIRUGIA MUCO- SITIS BAJO APORTE ALTO GASTO INMUNODEFICIEN. INFECCION MENOR EFECTO TERAPEUTICO MENOR EFECTO TERAPEUTICO MENOR EFECTO TERAPEUTICO “DESNUTRICION”

Riesgo nutricional Resultados adversos de la desnutrición Morbilidad Complicaciones Dehiscencias, infecciones, úlceras por presión Menor efecto terapéutico Estancia hospitalaria Encarecimiento Reingresos Prolongación convalecencias y bajas laborales Mortalidad

El sistema de valoración del riesgo nutricional, según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional. Debe ser fácil de usar y sencillo de entender Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria. La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. Recomendaciones tomadas del informe “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.

SISTEMAS VALIDADOS de cribado nutricional Indice de Riesgo nutricional (NRI) Buzby 1980. Valoración global subjetiva (SGA) Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN (ASPEN) Mini nutritional assessment (MNA) Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59 Nutrition Screening Tool (NST) Weekes CE,Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1104-12. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Grupo de trabajo de BAPEN 2003 Nutritional risk screening (NRS 2002) Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun;22(3):321-36 Control nutricional (CONUT) Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38-45. Filtro Nutricional (FILNUT) Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4):477-90. Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA

MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES . PARÁMETROS Nombre autor, año, origen IMC Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad enferm Tiempo requerido Otros Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Si   4-6 Alb Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia 5 Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA SI Si +-  5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom 5,5-8,5 Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark 10,8 Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Kruizenga et al (2005) Amsterdam +- * En distintos periodos de tiempo

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA NRI MUST NRS-2002 Sensitivity 43.1 37.3-49.0 61.2 56.2-66.1 62.0 57.0-66.9 Specificity 89.3 85.6-92.3 78.6 75.1-81.8 93.1 90.8-94.9 Positive predictive valué 76.2 67.0-82.5 64.6 59.5-69.5 85.1 80.4-89.1 Negative predictive valué 66.3 61.9-70.4 76.1 72.6-79.4 79.4 76.2-82.3 K 0.24 0.26 0.48 Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3 , páginas 409-417, junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995

MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS Nombre, Autor, año, origen IMC Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad enferm Tiempo requerido Otros Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Si 4-6 Alb Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Kruizenga et al (2005) Amsterdam +- 5 Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si +- Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom 5,5-8,5 Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark 10,8 Control Nutricional CONUT-1 Ulibarri et al (2005) España 1 Labor. Filtro nutricional FILNUT Villalobos et al (2006) España Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA ColTot Hb

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA NOMBRE (n=) NRI (237) MUST (995) NRS-2002 (995) CONUT-1 (161) Sensibilidad 43.1 61,2 62,0 78,26 Especificidad 89.3 78,6 93,1 89,13 Valor pron. positivo 76.2 64,6 85,1 84,38 Valor pron negativo 66.3 76,1 79,4 84,54 Indice Kappa 0.24 0.26 0.48 0.680 Modificado de: U.G. Kyle

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. % 1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad 100 2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional 3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender 4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. 50 5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. 6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria 7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional 8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo.

COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMÁTICO Artesanal Visión subjetiva del problema Medición limitada, engorrosa, lenta, cara. Poco útil en clínica Poblacionales AUTOMÁTICO Informatizado Objetivos, inmediatos Valoran la situación fisiopatológica del proceso clínico Eficientes Ergonómicos Útil en clínica “Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad,  rentabilidad,  innovación y calidad en el servicio.”

Métodos automáticos FORTALEZAS DEBILIDADES Requiere disponer de datos Aplicación informática (no requiere intervención): Compatible con sistemas información clínica Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional: Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Induce a la evaluación clínica del riesgo Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas) Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia) Monitorización: Seguimiento de cada paciente Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados DEBILIDADES Requiere disponer de datos Requiere infraestructura informática Diaria y automáticamente Determina la situación nutricional, objetivamente Alerta de probable desnutrición Riesgo: criterio médico. Seguimiento individual y colectivos: pacientes, servicios, grupos, centros …

ALERTA de desnutrición y evaluación del RIESGO NUTRICIONAL (CONUT- Adultos) Parámetro Normal Leve Moderada Grave Albúmina g/dl  3,50 (0) 3,00 –3.49 (2) 2.50-2.99 (4) < 2.50 (6) Colesterol mg/dl  180 140-179 (1) 100-139 < 100 (3) Linfocitos mm3  1600 1200-1599 800-1199 < 800 Rango total 0 - 1 2 - 4 5 - 8 9 - 12 ALERTA desnutrición BAJA ALTA RIESGO NUTRIC. FASE 2 BAJO Medio Alto riesgo Baja Fusión normal-leve a coincidir con SGA (validación) ALERTA automática RIESGO criterio médico RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio,quimioterapia)

DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA Admisión Laboratorio Base datos Control periódico BAJA Fase I ALERTA MODERADA ó ALTA VALORACIÓN AUTOMÁTICA ALERTA VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONAL Médico U. Nutrición o Serv. Asistencial, Protocolo Paciente (C. I.) Fase II RIESGO Sistema informático Clínico Tras la alerta, resaltar el criterio del médico responsable, conocedor del riesgo por antecedentes, diagnostico, evolución y terapia prevista. Contar con protocolo, que incluye consentimiento informado del paciente, en procedimientos agresivos para decidir soporte nutricional Base datos Decisión de intervención? Soporte nutricional Control periódico

Ejemplo de informe automático de resultados del análisis Laboratorio. El mayor avance en el último año para facilitar su implantación ha sido el que hayan aceptado implementarlo los principales productores del soft empleado por los Sistemas de Análisis Clínicos, como ya han hecho Izasa, Roche y Siemens y estamos gestionando con Abbott.

Puede incluir, automáticamente, notas o algoritmos de protocolo según resultados

Permite controlar la evolución del proceso clínico mediante curvas automáticas

Parámetros analíticos 1- Specificity ROC Curve Sensitivity Serum albumin Total cholesterol TLC En estudios previos se apreció el paralelismo en el comportamiento de los tres parámetros AUC: 0,86-0,87 ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.

Valoración Enfermería Valoración Equipo de Soporte Nutricional Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional Valoración Enfermería Valoración Equipo de Soporte Nutricional Toma de datos antropométricos según protocolo MUST ampliado INFORME NUTRICIONAL Se genera automáticamente a partir de los datos analíticos y clínicos. Validación del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional. Datos analíticos y clínicos Orientación de Cuidados Alarma de Riesgo Nutricional en: Gestión de Dietas Alarmas de Enfermería Procesos de Enfermería Episodios clínicos Orientación Diagnóstica Congreso SECA 2009 Orientación Terapéutica

Documentación Clínica Procesos automáticos al alta hospitalaria Documentación Clínica Centro de Salud Proceso de Determinación del Código CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutrición Informe de Cuidados de Enfermería Envío por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente HIS HUVV Codificado del Episodio Inclusión automática del Código CIE de desnutrición

Propuesta de un Sistema de Información para la Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria El nivel básico (hospital, primaria, residencia) informa a Comunidad Autónoma y éstas al Ministerio. Si se generaliza abarca a la CEE Fue Presentado al Ministerio en Junio de 2003. Nos remitió a Comunidades Autónomas MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Javier Canosa Penaba Jefe de Área de Sistemas de Información

Conclusiones Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR). Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalización y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos que implican la valoración de varios parámetros analíticos y la impresión diagnóstica/clínica del médico.

¿Lo debatimos…? Muchas gracias

ESPAÑA CONtrol NUTricional Aplicación informática: Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis Determinación automática de la situación nutricional: Con datos de laboratorio: albúmina, linfocitos, colesterol total Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía,radio.,quimio) Monitorización: De cada paciente Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados Diaria y automáticamente Determina la situación nutricional, objetivamente Alerta de probable desnutrición Riesgo: criterio médico. Seguimiento individual y colectivos: pacientes, servicios, grupos, centros …

ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO- II Debe contemplar las demandas nutricionales asociadas a: la patología que motiva el ingreso del paciente su estado nutricional anterior y en el momento del ingreso su capacidad para tomar alimentos Se repetirá periódicamente a lo largo de la evolución hospitalaria del paciente y debe ser evaluada por las unidades de nutrición Es fundamental educar a todo el personal sanitario en aras de obtener la colaboración de este La puesta en marcha de este método evidencia la necesidad de reevaluar la dotación de personal de las unidades de nutrición Se recomienda el empleo de sistemas de cribaje específicos para la edad pediátrica CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

Monitorización del riesgo nutricional Proceso de de las características que se sabe están asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientes de riesgo que puedan experimentar un mejor resultado clínico con la administración de soporte nutricional.

Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. Cumplimiento por CONUT % 1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad Estado nutricional: ALERTA o Fase 1 de CONUT RIESGO: Severidad: diagnostico y proced. Terapetico en la Fase 2 CONUT 100 2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional FILTRO: Validado con SGA como gold Standard . Area bajo curva ROC : 0.862 RIESGO: Apreciación del médico responsable. (Futura automatización) 3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender Automático a partir de datos de laboratorio y otras sistemas de información 4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. Diseñado y validado solo para adultos Riesgo nutricional se considera en la fase 2. Preparando su automatización 50 5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Su concepción lo contempla así. Está en función a criterios de calidad asistencial 6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria El filtro ALERTA es aplicable a Hospitales, A. Primaria y Especializada Residencias y Convalecientes 7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional Prevista al incluir CONUT en el protocolo del centro 8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. En desarrollo por nosotros Aplicable a nivel Comunidades, Estado y U. Europea

DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y nutrientes debido a factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida reciente o rápida de peso y cambios en el funcionamiento de los órganos, y que probablemente esté relacionado con un peor resultado final de la enfermedad o del tratamiento. Los pacientes desnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según su índice de masa corporal (IMC). CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

DEFINICIÓN DE LAS HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA Es necesario realizar un cribaje nutricional de todos los pacientes, a su ingreso hospitalario y ocasionalmente en el preingreso, para determinar su situación de riesgo nutricional El cribaje debe de ser sencillo, aplicable por personal no especializado y se utilizará para identificar tanto a los pacientes en riesgo a su ingreso como a los que deberán ser reevaluados a lo largo de la evolución CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

herramientas de cribado nutricional Manuales ARTESANALES Anamnesis peso ingesta Exploración medidas función Automáticas INFORMATIZADAS Datos acumulados Clínica Analítica Monitorización Evolutivo Epidemiología 40

MONITORIZACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL Proceso de identificación de las características que se sabe están asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientes de riesgo que puedan experimentar un mejor resultado clínico con la administración de soporte nutricional. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales 41

Comparativo automáticos españoles CONUT /SGA CONUT-1 / VEN FILNUT*/ X FANBAL*/ Y Sensibilidad 78.26 92.30 92,3 88,6 Especificidad 89.13 85 91,2 70,4 Valor predic. positivo 84.38 66,70 94,1% Valor predic. negativo 84.54 97,14 88,6% Indice kappa 0.680 0.669 0,831 0,547