E. P. I.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Síndrome caracterizado por la infección del tracto genital superior y sus estructuras adyacentes Se manifiesta clínicamente x dolor pelviano espont o provocado, con o sin reacción peritoneal c/o/sin presencia de masas o empastamiento anexiales, se completa c/ fiebre , leucocitosis, VSG, PCR

Incidencias Paraguay ? EEUU más de un millón de mujeres Es máxima en adolescentes y mujeres menores de 25 años

Etiología Endógenas flora endógena normal o patológica del TGI o de órganos vecinos Exógenas Maniobras instrumentales Actividad sexual

Factores de Alto Riesgo Adolescencia Menstruación reciente Múltiples parejas sexuales Compañeros sexuales c/ uretritis o ETS asintomático. Episodio previo de EPI O ETS Inserción resiente de DIU en pac. C/ cervicitis Factores de riesgo disminuido Monogamia Uso de ACO Métodos de barreras Uso de espermaticida

Clasificación Según su evolución clínica Crónica Aguda Según su etiología Exógena Endógena Según su origen Primaria o ascendente Secundaria o por contigüidad

Clasificación Según estadios clínicos I salpingitis y/o endometritis sin reacción peritone. II salpingitis c/ reacción peritoneal, sin masas anex III Absceso tuboovárico o absceso central del ova. IV Peritonitis difusa Según características laparoscópicas leve Moderado Grave

Fisiopatología Vías de propagación de la EPI Vía canalicular Vía linfática Vía hemática

CLINICA Dolor pélvico Fiebre Presencia de dolor en la palpación o una masa en los anexos, secreción purulenta Síntomas generales o sistémicos. Dolor en H.D. (sx de Fitz- hugh- Curtiz)

Formas clínicas d/l EPI a-Cervicitis : presencia de secreción purulenta e/e exo y /o endocérvix b- Endometritis : infección localizada e/l mucosa endometrial c- Miometritis o Endomiometritis : las manifestac. clínicas locales incluyen dolor hipogástrico espontáneo, continuo y/o cólico. la compresión del ut. Puede evidenciar una tumefacción dolorosa c/ reblandecimiento del miometrio. Las manifestaciones generales son subjetivas

Formas clínicas d- Celulitis pelviana- parametritis y flemones del ligamento ancho : es/e resultado d/l infección de una herida del aparato genital q´se propaga al tej. celu. pelvisubperitoneal Variedades anatomoclinicas Flemón d/l base del ligamento ancho Flemón del ligamento ancho propiamente dicho

Clínica d/l celulitis pelviana Síntomas generales: hipertermia, escalofríos, taqui. Laboratorios Síntomas locales : depende d/l localización del flemón y se manifiestan x dolor pelviano de variable intensidad. Los sg. y sint. Propio de c/ localización son: Flemón d/l base del lig. ancho : x/e tacto vag. se puede apreciar el acortamiento d/u/d/l fondos de saco y un empastamiento doloroso extendido desde un borde ut. hast la pared pelviana .según su evolución la consistencia íra cambiando (flemón leñoso, absceso, resoluc. completa)

Clínica d/l celulitis pelv. Flemón alto del ligamento ancho: al tacto los fondos de saco aparecerán normales, al profundizar el tacto podrá reconocerse el limite inf. del tu. infl. Flemón difuso del ligamento ancho : la inf. compr la base y el vértice Parametritis posterior agudo : el empastamiento se toca a través del f-s-p puede extenderse del cervix al sacro y constreñir el recto Parametritis anterior aguda : a través del saco ant. de límite imprecisos q´ sigue el trayecto d/l ligamentos pubovesicouterinos

Formas clínicas d/l EPI e- Anexitis o salpingoovaritis : la inf. d/l trompas y ovarios se produce x vía canalicular E/l trompas se manifestará primero x una endosalpingitis, sin alteración del aspecto exterior y/c/e ostium externo abierto. hasta aquí cura sin secuelas, si la infecc. Progresa la mucosa tendrá alteraciones irreversibles y/l obst. de sus orificios . En los ovarios : si la infección e/x vía canalicular produce una ovaritis, periovaritis o periooforitis. Si la infección siguió la vía linfática los microorganismos en/s trayecto x/e pedículo linfático sup. Alcanzará el hilio ov. (Absceso central del ov) y/o inflam. profunda o intersticial

Clínica d/l anexitis Dolor espontáneo y provocado en la región o regiones anexiales Palpación de los anexos agrandados y/o tumefacto Signos de infección : fiebre, leucocitosis, eritrosedimentación elevada.

Formas clínicas f- Peritonitis : puede estar localizada en La pelvis Difundido al peritoneo abdominal Vías Canalicular, linfática, hemática, directa x herida o estallido de piosálpinx, pioovario, absceso.

Pelvi peritonitis La infección queda localizada en el peritoneo pelviano . En su forma aguda, inicial: dolor, defensa o contractura y síntomas generales de inf. En su forma supurada : forma el absceso del fondo de saco de Douglas

La evolución Desaparecer Peritonitis difusa Drenar espontáneamente

Peritonitis difusa o generalizada La infección se ha propagado al peritoneo abdominal en forma progresiva o bruscamente x/l rotura de una colección. Signos y síntomas Dolor Fiebre, Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión Nauseas , Vómitos Sg. de Blumber, íleo paralítico, dist. abd., timpanis, rha -, deterioro del estado general

Diagnóstico Clínica. Laboratorio Radiología de abdomen

Tratamiento. peritonitis general. Tríada terapéutica Correcta hidratación Esquema de tratamiento con antimicrobiano Tratamiento quirúrgico adecuado y precoz

g- Tromboflebitis Los gérmenes pueden alcanzar la luz venosa a partir de un foco séptico originado x lo común en una herida puerperal o cirugía pelviana No controlado, puede ocasionar embolias sépticas Según la localización del foco séptico, será el sector venoso comprometido Situadas en el fondo ut. y sus vecindades Si la lesión es bajas Cuando la tromboflebitis afecta los miembros inferiores Síntoma :dolor, edema e impotencia funcional, la piel palidece y se enfría (flegmasía alba dolens)

Ex. Complementarios e/l EPI Exámenes de laboratorio general. Exámenes de laboratorio microbiológico Diagnóstico por imágenes Laparoscopia.

Diagnostico de EPI Pensar en ella Examen ginecológico Presencia de sg. gener. Examen complementario Criterios de Wëstron Criterios mayores: dolor abd. inf., dolor anexial bilat. y sig. de inf. del TGI Criterios menores: fiebre, inflam. anexial objet. x /l pal. , leuc.,VSG, PCR ^, test + p/ gonorr. Y Chlam. Dx diferencial Infecciosas. No infecciosas

Diagnostico diferencial Enfermedades infecciosas : apendicitis diverticulitis, infecciones urinarias Procesos no infecciosas : emb. ectópico, rotura folicular o luteínicos, endometriosis, torsión de pediculo de quiste de ov. , mioma ut. complicado.

EPI SILENTE La EPI causada x Chlamydia trachomatis, es frecuentemente asintomático u oligosintomática. Puede provocar escaso o nulo dolor pelviano, sucediendo lo mismo con la VSG, la PCR y la fiebre

Tratamiento MÉDICO Tratamiento ambulatorio Tratamiento hospitalario Tratamiento antimicrobiano

Tratamiento sugerido en pac ambulat. Ofloxacina 400mg o Ciprofloxacina 500mg c/12vo x/10/d + Metronidazol 500mg c/12/vo/10/d Aminopenicilina + Inhibidor de B lactamasa vo/5-7/d + Doxiciclina 100mg /vo/12/x10-14 d Cefalosporina de 3ra generación, parenteral monod. + antianaerobio + dixiciclina 100mg/vo/c/12hs/10-14/d

Tratamiento sugerido en pac hospitalizadas Ofloxacina 400mg o Cipro 200mg IV/c/12hs Metronidazol 500mg IV/c/8hs/x/48hs/lueg/VO/10d Aminopenicilina +Inhibidor de B lactamasa IV/ c/ 6 hs/x/48-72hs/seguida x vo dura/ 5dias Cefalosporina de 3ra generación, durante 48-72 hs + antianaerobio IV + Doxiciclina 100mg c/12hs/10 a 14 días

Quirúrgico. Cirugía p/ su extirpación o drenaje Colpotomia posterior DIU ? Ligadura d/vena cava inferior y de ambas venas ováricas, x encima del nivel del trombo Heparinización

Criterio de curación d/l EPI Los criterios clínicos Los criterios biológicos Criterio laparoscópicos Secuela d/l EPI Esterilidad Embarazo ectópico Dolor crónico abdominopelviano Predisposición a recurrencias

Prevención d/l EPI Prevención primaria. Prevención secundaria Prevención terciaria Pronóstico: Mortalidad:

EPI Crónica El T.G.S. y el celular pelviano experimentan alteraciones q´ se manifiesta clínicamente con : Reinfección del proceso 25% Dolor pelviano, Dispaurenia 20% Esterilidad 21 – 25% 2do o 3er episodio ; ectópico 33% Síntomas : dolor a/l movilización cervical y a la palp Ut. ,detecc. de zona irregulares, engr., poco móvil Diagnóstico : ant. clin. y lab., Pensar e/l EPI ,laparoscopia. Tratamiento : médico y quirúrgico (neurectomía presacra).