Lesiones obstétricas del plexo braquial Dr Manuel Testas Hermo

Historia 1764 Smellie 1872 Duchenne de Boulogne 1874 Erb 1885 Klumpke Gilbert

Problema Paralisis obstetrica del plexo braquial (PBB) -Lesion completa a parcial del plexo braquial al momento del nacimiento -Erb Paralisis alta del plexo -Klumpke Paralisis baja del plexo. -Trabajo largo de parto + distocia del hombro

epidemiologia PPB 0.2-4% (OMS) Prevalencia 1-2% Estados Unidos 0.2%

Etiologia Factores asociados Peso al nacimiento Parto prolongado Distocia de hombro Presión intrauterina Presentación del Vertex (94-97%) Alteración del canal de parto (1-2%) Cesárea (1%) Madres diabéticas

Fisiopatología Tracción excesiva lateral de la cabeza con respecto del hombro. Ruptura de raíz o tronco Avulsión de las raíces del cordón espinal Tracción Disrupción Degeneración Regeneración Gonick fuerzas expulsivas (4-9 veces).

Fisiopatologia Grado de lesión-Recuperacion expontanea Seddon: neurapraxia, axonomesis y neuromesis. Sunderland 5 grados

Fisiopatologia Grado I (Neuropraxia) Bloqueo de la conduccion con demielinización ED resultados normales arriba y abajo del nivel de la lesión sin denervacion. No Tinel. Recuperacion en 12 semanas

Fisiopatologia Grado II (axonomesis) Degeneracion Valeriana distal al nivel de la lesion y proximal hasta el primer nodo de Ranvier ED muestra cambios de denervacion y en la reinervacion MUPs Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo Tinel sign Recuperacion completa y la reinervacion es en las mismas terminales.

Fisiopatología Grado III Degeneración valeriana ED cambios de denervación con fibrilación muscular y MUPs. Regeneración 1 mm/d Tinel Los axones de regeneración no inervan su terminales originales. Reinervacion mixta e incompleta

Fisiopatologia Grado IV La lesion termina en una gran area de cicatriz produciendo incapacidad para su regeneracion distal ED denervacion sin MUPs. Tinel No mejoría de la funcion Cirugia

Fisiopatologia Grado V Transeccion completa del nervio

Fisiopatologia Mackinnon VI Describe una lesión mixta del nervio Algunos fascículos trabajan de manera normal o están en fase de recuperación mientras que otras fasciculos requieren cirugia para su regeneracion axonal

Cuadro clinico 2 días del nacimiento

Lesiones asociadas Fracturas claviculares y de humero Torticolis Cefalohematoma Paralisis del nervio facial Paralisis del diafragma

Completo (C5-T1) Flacidez del brazo, Reflejos profundos ausentes, Respuesta del Moro es asimétrica Síndrome de Horner

Parálisis superior del plexo (C5-C7) Brazo aducido e internamente rotado con el codo extendido, antebrazo pronado, muñeca flexionada y la mano en puño. En las primeras horas de la vida, la mano también puede aparecer flácida, pero la fuerza vuelve. El derecho se daña más comunmente 51% izquierdo 45% lesiones bilaterales 4%.

lesión baja del plexo (C8-T1) Brazo supinado con el codo doblado y la muñeca extendida. Poco comun

Tamaño de la mano y del brazo, Pectoralis La gama palmar Arcos de movimiento

Niños mayores Lesion alta Dificultad para realizar ABD de hombro, flexion de hombro, flexion simetrica del codo y supinaion del antebrazo. En la abd del hombro se Putti. Reduccion del hombro en ABD Signo de la trompeta Atrofia de la extremidad. Lesiones en manos(4.7%) Escoliosis

Evalucion Medical Research Council (MRC) M0 - No contracción M1 – Fasciculación M2 – Movimiento sin gravedad M3 – Arco completo con gravedad M4 – Arco de movimiento completo contra gravedad soportando cierto grado de resistencia M5 – Arco completo contra gravedad contra máxima resistencia

Evaluación Gilbert and Tassin M0 – No contraccion M1 - Fasciculacion M2 - Movimiento sin gravedad M3 - Movimiento con gravedad

Evaluación Active Movement Scale de Clarke y Curtis Esta basada en el movimiento articular Escala de 7 puntos: no contracción, movimiento completo sin gravedad movimiento con gravedad. Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI, Flexion y extension del codo, flexion y extension de la muñeca, flxion y extension de los dedos

Evaluación Mallet introdujo su sistema de clasificación ( 0-5 puntos ) en base a movimiento voluntario de la extremidad. Evalúa la abdduccion activa , rotación externa, mano a la nuca, mano espalda, mano a boca

Diagnostico GABINETE TAC con Mielografía Infiltracion intretecal El estudio mas sensible Sedacion, falsos positivos, falla para observar lesiones distales Falla de correlación clínica RM Mejor estudio de imagen Preoperatorio: Pseudomeningocele y extrusion de raices del canal medular RX Torax- lesion del nervio frenico Fx de Clavicula y de humero Axilar

Diagnostico Otras pruebas Electromiografia Fibrilacion se asocia con denervacion ---- 4-6 semanas post lesión Potenciales de unidad motora----reinervacion La clínica da mejor pronostico que  la electromiaografia

Cuando operar? Recuperacion de la función del biceps Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y Waters 4 meses Clarke 9 meses, prueba de la galleta Shenaq deltoides triceps y biceps en 4 meses

Tratamiento conservador Fisioterapia 2 semanas del nacimiento Falta de movimiento-acortamiento muscular y rigidez-imbalance muscular-contracturas-deformidad articular Flexión, abd y RE hombro Extensión de codo

Tratamiento conservador Luxación posterior de hombro-ADD,RI Luxación de la cabeza radial- Flexión Estiramiento Arcos de movilidad

Ferulas estaticas y dinamicas Reducen la recurrencia de contracturas y asistencia del movimiento Ferula de reposo de mano y muñeca Ferula en extension de codo Ferula dinamica en flexion Ferula dinamica de supinacion

Terapia sensitiva Disminuye la negligencia Mejora la actividad motora Propiocepción

Intervención quirúrgica temprana Intervencion neuroquirurgica Inicio e los 90’s Sever 1100 cases Microcirugia neurolisis vs escisión del nueroma e injerto

Neurolisis conduccion a traves de del neuroma y contraccion muscular distal apropiada Excision cuando la amplitud del potencial de accion motora disminuye + 50% cuando cruza el neuroma Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales la recuperacion seda de 3-9 meses postquirurgico Neurotizacion se utiliza cuando no hay suficiente nervio donaor se utiliza en avulsiones o rotura intraforaminal

Gilbert 1978-1986 178 injertos nerviosos C5-C7 80% de recuperación en 5 años Refiere que todo paciente con lesión completa con sindrome de Horner que nomuestre mejoria del biceps en 3meses se debe de realizar reparacion inmediata Recuperarla funciona de lamano (Chuang, 2005, Haerle, 2004).

50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6 casos). Laurent 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6 casos). Año posterior de cirugia - 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare - 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion. - 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la mejoria solo se mostro en deltoides y biceps - 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses No lesiones por la cirugia Conclusion sin cirugia nomejoria Bodensteiner

Clarke neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total . Edad de la cirugía 10 meses. Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de codo, supinación y extensión de muñeca Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha habido una mejoría funcional útil para las actividades de la vida diaria Conclusión neurolisis mejora la funciona en la paralisis de Erb pero no en la total

2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs conservador 247 Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza y funciones motoras finas a los 5 años de edad Cirugia mejor movimiento de hombro No mejoria estadisticamente aceptable entre los dos grupos en niños operados antes de los 6 meses No operar si no hay actividad de biceps y deltoides a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes entre 6-9 meses.

2003 McNeely y Drake meta analisis 1966-2002 23 articulos revisados No se observo unamejoria sobre la cirugia temprana y larecuperacion expontanea.

Aszmann, 2004 Animales con factores neurotroficos La aplicación posterior a lesion deplexo braquial mejora la sobrevida de la motoneurona Lesiones severas con tecnicas recosntructivas

Tratamiento quirúrgico tardío Hombro Musculatura Utilizable Musculos afectados subscapular Redondo mayor Pectoral mayor Latisimo del dorso Supra espinoso Deltoides Infra espinoso Redondo Menor Codo Triceps Pectoral mayor Biceps Transferencias tendinosas y ostetomias. La formación de la glenoides se da hasta los 3 años Si no hay luxación el tratamiento con transferencias se realizara hasta los 4 años Si el codo no tiene una fuerza que permita una flexion de 90º.

Hoffer 8 niños con luxacion posterior edad 28 meses. Liberacion del latisimo deldorso y del redondomayor y transferencia al mango rotador A los 3 años de seguimiento se demostro un aumento de la movilidad en ABD y RE ABD de 84° a 164° RE 62° Reduccion del hombro dislocado

Chuang Debido a la innervación cruzada los imbalances musculares son exagerados. Liberacion de los rotadores internos seguido de una transferencia del redondo mayor a infraespinosos y reinsercion de la terminacion clavicular del pectoral mayor 29 pacientes , 8.5 años abd 77° 48°RE

Price Supinacion y pronacion se pueden reparar con la reinsercion de biceps y alargamiento del pronador redondo Buenos resultados en 20 de 21 pacientes

Waters 48 pacientes prospectivamente Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias tendinosas Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors externos y disfuncion del hombro. RM y TAC Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad glenohumeral alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor al mango rotador Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6

Price En ausencia de deformidad en hombro 6 años Rehabilitacion

2002 Terzis Estabilizacion escapular 26 pacientes Transferencia del trapecio, romboides o latisimo del dorso La estabilizacion escaplar mejora la flexion del hombro, abduccion, flexion y RE

Osteotomias edad mayor y cambion en la ariculacion glenohumeral y codo