Fibromialgia... ¿Una variante de la depresión? Fredy J. Sánchez MD Psiquiatría Universidad de la Habana, Cuba
Concepto Desorden común Etiología multifactorial Pobre respuesta al tratamiento Pronóstico complejo Prevalencia 2% Dolor extenso y profundo, bilateral, y con tendencia a la cronicidad Asociada con: Depresión, ansiedad, trastornos del sueño, rigidez, fallos cognitivos e intolerancia al ejercicio Más frecuente en mujeres www.fsanchez.com
Concepto Trastorno doloroso crónico caracterizado por un dolor difuso de al menos 3 meses de duración en combinación con dolor en 11 o más de 18 puntos específicos de sensibilidad corporal Significativamente asociada a: Síntomas depresivos y ansiosos Historia personal y/o familiar de depresión American College of Rheumatology www.fsanchez.com
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En la actualidad… Considerada una enfermedad que AFECTA PRIMARIAMENTE EL SNC NO HAY CAMBIOS EN EL MUSCULO NI EN LOS TEJIDOS BLANDOS, en las regiones donde el paciente refiere dolor Existen alteraciones en los mecanismos de regulación del stress en los pacientes www.fsanchez.com Goldenberg, D. 2008
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Fibromialgia Predisposición familiar significativa Discreta presencia genética asociada a trastornos afectivos Fisiopatología compleja: Factores genéticos y familiares Disparadores ambientales Participación neuroendocrina y del SNA www.fsanchez.com
Comorbilidad CONDICION COMORBIDA PREVALENCIA % SINDROME DE FATIGA CRONICA 21-80 COLON IRRITABLE 32-80 TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR 75 CEFALEA 10-80 DEPRESION MAYOR 62 SENSIBILIDAD A SUSTANCIAS QUIMICAS 33-55 CISTITIS 13-21 DOLOR PELVICO CRONICO 18 www.fsanchez.com Aaron & Buchwald, 2003
“Trastornos del Espectro Afectivo” TRASTORNO PSIQUIATRICO ENF. MEDICA TDAH FIBROMIALGIA BULIMIA NERVIOSA COLON IRRITABLE TRASTORNO DISTIMICO MIGRAÑA TAG DEPRESION MAYOR TOC TRASTORNO DE PANICO TSPT TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL FOBIA SOCIAL www.fsanchez.com Hudson, J. 2004
Etiopatogenia Presente en 31% de pacientes con fibromialgia Mayor sensibilidad al dolor Más frecuente en pacientes con DM Más frecuente en pacientes con Colon Irritable www.fsanchez.com Cohen, H. 2002
Etiopatogenia Traumatismos físicos y mecánicos Tirar o arrastrar > 56 kg Agacharse > 15 minutos Estresores psicosociales Trabajo monótono Calor excesivo Presión laboral Desbalance del Eje HHS Cortisol elevado Patrón de variaciones diurnas abolido www.fsanchez.com Harkness, E. 2004
Etiopatogenia Trastornos del SNA Trastornos del sueño Hipotensión Alteraciones del ritmo cardíaco Trastornos del sueño Sueño no reparador Insomnio Despertar temprano Sueño de pobre calidad www.fsanchez.com Vaeoroy, H. 1998
Etiopatogenia www.fsanchez.com
Etiopatogenia Disfunción Eje HHS Citoquinas (pro-inflamatorias) Regulación “a la baja” de la serotonina Síntomas depresivos Incremento sensibilidad dolorosa www.fsanchez.com
Estrategia General Confirmar diagnóstico Identificar “clusters” de síntomas significativos, severidad y funcionalidad Evaluar comorbilidades médicas y psiquiátricas Evaluar estresores aptitud física y factibilidad tto. Evaluar remisión www.fsanchez.com Arnold L, et al. 2006
Estrategia General Educación sobre fibromialgia Revisar y discutir opciones de tratamiento Si dolor moderado o severo probar esquemas con evidencias Terapia cognitivo-conductual si hay estresores importantes y/o dificultades para el afrontamiento Ejercicio según aptitud física www.fsanchez.com Arnold L, et al. 2006
Diagnóstico Clínico Escalas específicas Visual Analogue Scale (VAS) Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ -10) Escalas para el diagnóstico de las comorbilidades www.fsanchez.com
Diagnóstico Compromiso cognitivo (“fibroniebla”) Disminución de la memoria (93%) Pérdida de vocabulario Sensación de “enlentecimiento mental” Dificultad para concentrarse (95%) Los síntomas empeoran en ambientes laborales estresantes Glass, J. 2008 www.fsanchez.com
Depresión y en el Pánico? “Fibroniebla” Comorbilidad psiquiátrica Trastornos del sueño Trastornos neuroendocrinos Dolor Incremento central del input sensorial ¿recuerda un poco a lo que ocurre en la Depresión y en el Pánico? www.fsanchez.com
Tratamiento Medicamentos Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Antidepresivos ISRS Antidepresivos Duales Neuromoduladores www.fsanchez.com
Fármacos. Primera línea TRICICLICOS Amitriptilina NEUROMODULADORES Pregabalina Gabapentina DUALES Venlafaxina Milnacipram Duloxetina ISRS CONSIDERAR: Efectos secundarios Uso en ancianos CONSIDERAR: Seguridad v.s. ATC CONSIDERAR: Eficacia v.s. ATC y Duales Perfil de seguridad Evaluar en comorbilidades www.fsanchez.com
AD Duales. Mecanismo de acción Regulan la acción de 5HT y NA www.fsanchez.com
Pregabalina. Mecanismo de acción www.fsanchez.com
Pregabalina. Mecanismo de Acción www.fsanchez.com
Fármacos. Segunda línea Opioides Tramadol Hipnóticos y sedantes Benzodiacepinas www.fsanchez.com
Estrategia Farmacológica DOLOR Tricíclicos Duales ISRS* Pregabalina Todos los pacientes con fibromialgia se quejan de dolor intenso y persistente en los 4 cuadrantes del cuerpo INSOMNIO DEPRESION 70 – 90% de los pacientes presentan insomnio por el dolor 40 % de los pacientes sufren de depresión www.fsanchez.com Russell, 2006
Monoterapia VS Terapia Combinada La farmacoterapia combinada ES LA NORMA Evaluar comorbilidad con TAB antes de monoterapia con antidepresivos www.fsanchez.com
Estrategia Farmacológica Duloxetina o Venlafaxina/Pregabalina Duloxetina: 120 mg / día Venlafaxina: 150 -300 mg/día Pregabalina: 300 – 450 mg / noche La dosis de Pregabalina puede ser administrada predominantemente de noche La dosis de duales debe ser diurna www.fsanchez.com
Otros recursos terapéuticos Fisioterapia Balance nutricional Actividad física Identificación y manejo del stress Técnicas de relajación Visualización e Imaginación www.fsanchez.com
Enfoque interdisciplinario Psiquiatra Psicólogo Nutricionista Fisioterapeuta Especialista en sueño Especialista en dolor Entrenador físico www.fsanchez.com
¡ Gracias ! “Quien sabe de dolor, todo lo sabe” Dante Alighieri fsanchez@drfredysanchez.com www.fsanchez.com