Manifestaciones Cutáneas del Hiperandrogenismo. Etiología y Terapéutica Dra. Mª Alejandra Crespo Médica Dermatóloga UBA. Miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología. Médica de planta del Hospital Ramos Mejía.

Los andrógenos influencian: La función de la glándula sebácea. El crecimiento del pelo. La piel órgano diana para la acción de los andrógenos, tanto circulantes como los generados localmente. “ Manifestaciones Cutáneas del Hiperandrogenismo…”

Los andrógenos se originan en tres fuentes en la mujer: Ovario (25%) Suprarrenales (25%) Tejidos periféricos como piel, músculo, y tejido adiposo. La hormona activa es la dehidrotestosterona, que resulta de la acción de la enzima 5α-reductasa sobre la testosterona que se encuentra en el citoplasma de los órganos efectores.

La expresión dermatológica del hiperandrogenismo es la SEBORREA; el ACNE, la ALOPECIA, e HIRSUTISMO Entre un 10 a un 20% de las mujeres presenta algún signo clínico de hiperandrogenismo. Solo presentaban las cuatro manifestaciones el 21.5% de las pacientes que consultaron por androgenización.

La expresión dermatológica del hiperandrogenismo es la SEBORREA; el ACNE, la ALOPECIA, e HIRSUTISMO Presentaban además: Alteraciones menstruales y obesidad. Variado grado de resistencia insulínica. Desfavorable patrón de lípidos séricos. EL IMPACTO PSICOLOGICO OBLIGA A UN DIAGNOSTICO PRECOZ Y ESPECIFICO Y A UNA TERAPEUTICA RESOLUTIVA

Seborrea Aumento lipídico del manto epicutáneo, dependiente de la secreción de la glándula sebácea. Localización: cuero cabelludo, centrofacial, centrotorácico, e interescapular. Relacionado con: Aumento de concentración de gl. sebáceas en esos sitios. Estimulo hormonal que reciben.

Seborrea Mecanismo fisiológico: conformando una barrera protectora de la piel en relación al exterior. Mecanismo patológico: puede estar asociada a la enf. de Parkinson o a algunas patologías hormonales provenientes de la glándula suprarrenal, del ovario o bien del eje hipotálamo-hipofisario (hiperandrogenismo).

Acné Del griego “acme”, punta, cima. Desorden multifactorial de la unidad pilosebácea. Cuadro clínico polimorfo Distintos grados de severidad.

Acné EPIDEMIOLOGIA: Patología muy frecuente, 80% de la población mundial. Alta incidencia en la población joven (actividad hormonal). Todas las razas (más frecuente en la caucásica). Mejora a lo largo de los años. Pequeño porcentaje persiste hasta la edad adulta.

Acné HERENCIA: Antecedentes de historia familiar de acné. Mayor susceptibilidad de padecer formas severas. Secuelas: Puede producir secuelas físicas y psicológicas Repercusión en el entorno familiar.

Acné ETIOPATOGENIA: Producción de sebo. Hiperqueratinización ductal. Microflora microbiana modificada. Factores inflamatorios y respuesta inmune.

Acné

Acné Producción de sebo: Hiperqueratosis ductal: La glándula sebácea es estimulada por los andrógenos. Los receptores androgénicos al ser estimulados aumentan la secreción de sebo. Hiperqueratosis ductal: Alteración de la queratinización con proliferación aumentada de queratinocitos en el canal folicular. Hiperqueratosis de retención.

Acné Microflora microbiana: Inflamación y respuesta inmune: Propionibacterium acnes Bacterias Gram + Participa en el desarrollo de formas inflamatorias. Inflamación y respuesta inmune: Componentes del sistema inmune cutáneo están involucrados en el inicio de las lesiones acneicas, tanto inflamatorias como no inflamatorias.

Clasificación del Acné Acné no inflamatorio: comedones cerrados y abiertos. Acné inflamatorio: Leve: comedones, pocas pápulas y pústulas. Moderado: muchas pápulas y pústulas, nódulos. Severo: nódulos, quistes y flemones. Acné muy inflamatorio: conglobata y fulminans.

Tratamiento Local: Sistémico: Peróxido de benzoilo. Antibióticos. Ac. Salicílico. Alfa hidroxiácidos. Antibióticos locales. Retinoides. Sistémico: Antibióticos. Tratamiento hormonal. Isotetrinoína.

Tratamiento hormonal Estrógenos: suprimen los andrógenos ováricos. Antiandrógenos: actúan a nivel periférico (gl. sebácea y folículo piloso). Anticonceptivos orales: asociación de ETINIL ESTRADIOL con un progestágeno. Ideal: progestágeno con actividad antiandrogénica

Acné

Hirsutismo Para el médico: Para la paciente: Sospecha de posible enfermedad sistémica. Intenta ante todo descartar la presencia de un tumor. Para la paciente: Constituye un problema estético con implicancias emocionales. La paciente está más preocupada por eliminar el pelo.

Hirsutismo Presencia de pelo terminal en piel femenina, en localizaciones tipicamente masculinas (labio superior, mejillas, área preauricular, tórax, abdomen y superficie anterior de muslos). Hipertricosis: es el exceso uniforme de pelo en toda la superficie corporal en forma de pelo delgado y suave, y que además, no suele ser de origen endócrino.

Hirsutismo Diferencias raciales, sociales y personales o individuales. LENTA EVOLUCION: probable causa funcional. EVOLUCION BRUSCA: probable causa orgánica.

Clasificación del Hirsutismo  Causas endócrinas  Causas no endócrinas Hirsutismo funcional Hirsutismo iatrogénico Ovárico (Sme. Del ovario poliquístico)   Adrenal (Hiperplasia suprarrenal congénita) Hirsutismo orgánico Tumores ováricos Tumores adrenales, síndrome de Cushing Hipofisario Enfermedad de Cushing

Las causas más frecuentes del Hirsutismo son: Síndrome del ovario poliquístico. Idiopático. Hiperplasia suprarrenal congénita de origen tardío.

Síndrome del ovario poliquístico: Se presenta con anovulación crónica. Se manifiesta con: oligomenorrea. Infertilidad. Aumento de peso corporal Hirsutismo.

Síndrome del ovario poliquístico: Laboratorio: Niveles elevados de LH con niveles disminuidos de FSH. Niveles normales o ligeramente elevados de testosterona plasmática total con aumento de la testosterona libre. Disminución de la globulina transportadora (SHBG) Aumento de la prolactina en el 20 a 30% de las pacientes.

Hirsutismo idiopático: Pacientes con: Ciclos menstruales regulares Sin historia familiar o predisposicion racial. Sin evidencia de hipersecreción andrógenica. Laboratorio: perfil hormonal normal o con alteraciones leves e inespecíficas.

Hirsutismo idiopático: Puede deberse: Aumento de la sensibilidad a los andrógenos en la unidad pilosebácea. Al número de receptores androgénicos. Actividad de la 5α-reductasa, enzima que transforma testosterona en DHT.

Hirsutismo periférico: (Toscano) “Aquellas mujeres que presentan niveles séricos de testosterona libre normales, sin causas exógenas responsables del hirsutismo, y que representarían un problema del órgano efector.

Hiperplasia suprarrenal congénita Es la causa más frecuente de hirsutismo de origen suprarrenal, debido a bloqueos enzimáticos. Los defectos, en orden de frecuencia son: Déficit de 21 hidroxilasa. Déficit de 11 beta hidroxilasa. Déficit de 3 beta hidroxi esteroide dehidrogenasa.

Escala de Ferriman y Gallwey: Evalúa hirsutismo a partir de su intensidad y permite seguir su evolución en el tiempo. 9 localizaciones, valorando de 1 a 4 la densidad del pelo terminal en cada una de ellas. Objeción: subjetividad del operador en la asignación de puntos.

Escala de Ferriman y Gallwey:

Escala de Ferriman y Gallwey:

Hirsutismo

Diagnóstico de Hirsutismo Detallada Historia Clínica profundizando en interrogatorio en: Edad de inicio. Existencia o no de virilización. Historia familiar. Forma de progresión. Historia menstrual. Ingesta de anabólicos o otras drogas. Pruebas complementarias: Permiten descartar etiologías que requieran tratamiento específico.

Diagnóstico de Hirsutismo Pruebas complementarias en el diagnóstico de hirsutismo: Niveles plasmáticos: *testosterona total, *testosterona libre,*sulfato de dehidroepiandrosterona,*LH y FSH, *prolactina, hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), * estradiol, *prolactina, SHBG. Ecografía ginecológica. TAC de abdomen.

Tratamiento del Hirsutismo: General farmacológico: Anticonceptivos orales. Antiandrógenos: espironolactona (100- 200 mg/día). Acetato de ciproterona Finasteride (5 mg/dían) Medidas cosméticas: Depilación rasurado, decoloración,Electrólisis, depilación laser.

Alopecia Androgenética Femenina Proceso de caída persistente del cabello, con progresiva miniaturización del folículo piloso, y disminución de pelos en fase anágena. (FAGA). Típicamente se localiza en zona centroparietal con conservación de la línea de implante piloso frontal. Afecta a más del 50% de las mujeres a lo largo de la vida. Su prevalencia y gravedad aumentan con la edad.

Alopecia Androgenética Femenina Examen clínico: Cuero cabelludo normal. Pelo adelgazado. Signo del tironeo +/-.

Clasificación de Ludwing Grado I: (Forma de comienzo) Adelgazamiento de los cabellos de la zona central anterior, con respecto de la línea de implantación pilosa frontal. Puede ser disimulado con el peinado. Grado II: (Moderada) Disminución de la densidad, cabellos más finos y cortos. No se puede disimular con el peinado. Grado III: (Intensa) Raleamiento franco con respecto de la línea de implantación pilosa frontal.

Etiopatogenia Suceptibilidad genética la acción de los andrógenos en el folículo pilosebáceo por alteración funcional de sus receptores. Diferencias en los niveles y distribución de la 5α-reductasa. Disminución de la concentración de aromatasa en el cuero cabelludo femenino.

Patrones de alopecia androgenética femenina

Minuciosa Historia Clínica Búsqueda de otros signos de hiperandrogenismo (seborrea, acné, hirsutismo). Examen bioquímico endocrinológico. Tricograma. Biopsia de cuero cabelludo.

Tratamiento General: Local: Antiandrógenos Finasteride. Acetato de ciproterona. Local: Minoxidil al 2% Medidas higiénico-dietéticas.

Referencias Bibliograficas Allevato MA “Navegando por Internet”.Act. Terap Dermatol 2005; 28(1) 56-64. Allevato MA “¿Qué hay de nuevo en alopcias?” Act. Terap Dermatol 2007; 30(2) 101-5 Camacho FM, Rodriguez Rey E “Alopecias de patrón femenino en adolescencia y mujer premenopáusica” Monografías Dermatol 2007; 20(5):261-92. Camacho F, Moreno JC,”Metabolismo del folículo piloso. Situación actual del metabolismo androgénico”. Monografias Dermatol 2005; 18(6): 17-35. Camacho F. “Alopecias androgenéticas” Monografías Dermatol. 2005 18(6) 1-133.

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