Curso: Radioterapia de precisión Introducción la radioterapia externa como herramienta de precisión El contraste con el paradigma tradicional Curso: Radioterapia de precisión

Curso: Radioterapia de precisión 2 al 6 de octubre de 2017 Objetivo: abordar los problemas asociados con la aplicación de técnicas de radioterapia que requieren alta precisión. Fraccionamiento Haces estrechos Errores admisibles Conformación y modulación Validación y control RNC – SRS – SBRT IMRT – VMAT IGRT Riesgos Diseño de instalaciones

Lunes 2 Introducción. La radioterapia externa como herramienta de precisión. El contraste con el paradigma tradicional. Café Fraccionamiento de dosis. Fracción de dosis única y fracciones múltiples. Equipos generadores de radiación Homogeneidad, conformación y modulación. Almuerzo Errores y tolerancias en radioterapia. Impacto en el paciente. Objetivos de alta precisión. Consideraciones especiales. El problema de los haces estrechos Dosimetría de haces estrechos. Los Códigos de Práctica TRS 398 y TRS 483.

Martes 3 Aplicación clínica de haces estrechos. RNC, SRS, SBRT Accesorios de fijación del paciente. Café Equipos generadores especiales y dedicados Métodos de planeación de tratamiento y control de calidad Importancia de las imágenes durante el plan, control y ejecución Almuerzo Métodos de modulación de intensidad de los haces (IMRT) La radioterapia por modulación volumétrica en arco (VMAT) Aplicación del problema de haces estrechos en IMRT y VMAT Métodos de planeación de tratamiento y control de calidad en IMRT y VMAT

Miércoles 4 Seminario: discusión sobre la aplicación de los temas tratados en la realidad de Uruguay, sustentabilidad y necesidades futuras. Café La radioterapia guiada por imágenes (IGRT) Soluciones tecnológicas para la implementación de IGRT Impacto en la dosis del paciente por IGRT Almuerzo Estrategias de utilización de IGRT en línea o diferidas Efecto del uso de IGRT en la planeación del tratamiento Aplicación en control de variaciones intra-fracción Análisis desde el punto de vista de la protección radiológica del paciente

Jueves 5 Introducción al análisis de riesgos radiológicos en las prácticas de radioterapia Métodos de análisis de riesgo cualitativos. Matriz de riesgo. Café Presentación de la herramienta informática SEVRRA del FORO Descripción de funcionamiento de SEVRRA Almuerzo Seminario: situación normativa de la práctica de la radioterapia en Uruguay. Su importancia en la formación, roles y reconocimiento profesionales. Nuevos desarrollos en equipos de radioterapia avanzados.

Viernes 6 Diseño de instalaciones. Consideraciones para incorporar nuevas tecnologías. Implicancias en los cálculos de blindajes. Café   Almuerzo Coloquio final de intercambio y cierre del curso. Selección de temas para el trabajo escrito de evaluación. Pautas para intercambio de consultas. Clausura del curso

Seminarios Las actividades identificadas como Seminarios están orientadas a proponer la discusión abierta y participativa de los asistentes al curso para el tratamiento del tema propuesto con el objetivo de alcanzar conclusiones en común enmarcadas en la realidad uruguaya.

Evaluación Coloquio final de intercambio grupal y cierre del curso para evaluar el grado alcanzado de los objetivos. La evaluación individual se realiza sobre la entrega de un informe escrito desarrollado sobre un tema tratado durante el curso a elección del asistente. La entrega será dentro de las 6 (seis) semanas posteriores al cursado y se evaluará en la escala de 0 a 10. Se requiere un puntaje 7 o superior para la aprobación del informe.

La radioterapia externa como herramienta de precisión Terapia Radiante o Radioterapia es el término genérico con el que se conoce el procedimiento, con objetivo terapéutico, mediante el cual se deposita una dosis de radiación ionizante adecuada en un volumen definido de un paciente. Dos métodos principales:

Objetivo de la radioterapia . Controlar la progresión local de la patología o paliar un síntoma. . Suministrar la dosis de prescripción al volumen blanco en la cantidad de fracciones indicada con una precisión mejor al 5% . Dar la menor dosis posible en los tejidos periféricos sin superar la dosis tolerable

Equipo multidisciplinar Médico radioterapeuta Físico Médico Técnico Radiólogo Titular de Licencia de Operación

Organización 2008 http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/publications.asp

Prescripción, Registro y Elaboración de Informes Recomendaciones de la ICRU: www.icru.org Haces de fotones: ICRU 29 (1978) Fotones en 2D: ICRU 50 (1993) Fotones en 3D: ICRU 62 (1999) Electrones: ICRU 71(2004) Protones: ICRU 78 (2007) Fotones IMRT: ICRU 83 (2010) Iones: en preparación Tratamientos estereotácticos con haces estrechos: en preparación

Definición de órganos y márgenes

Precisión requerida Error en la dosis entregada al volumen respecto de la prescripta < 5% PTV D100 > 95%Dp Errores por calibración (TRS277): Fotones de Co-60 2.5% Fotones de Acelerador 3.2% Electrones 3.7%

Secuencia en radioterapia Prescripción Adquisición de datos Asignación de densidades Delineación de volúmenes Arreglo de campos Cálculo de dosis Evaluación Ejecución Seguimiento y control

Adquisición de datos TAC TPS

Asignación de densidades Calibración de la relación densidad electrónica - HU Matriz de densidad en el TPS

Delineación de volúmenes

Arreglo de campos

Cálculo de dosis

Evaluación

Parámetros clásicos Haces planos convergentes Volumen irradiado a dosis homogénea Mínima dosis fuera del PTV Isodosis envolvente sin concavidades Campo de referencia 10x10 cm 5 a 6 semanas con dosis de 2Gy diarios Hipo o hiper fraccionamiento moderados Radiobiología LQ confiable Error geométrico admisible de varios milímetros Precisión basada en promedio de errores

Errores sistemáticos y aleatorios Dependen del método de fijación, las prácticas institucionales, la pericia del operador, la localización anatómica, de la cantidad de fracciones, del objetivo terapéutico y muchas razones más. Determinan el tamaño del PTV.

El contraste con el paradigma tradicional Cuando se modifican los parámetros clásicos: Haces MODULADOS convergentes Volumen irradiado a dosis NO homogénea Dosis bajas fuera del PTV en un volumen mayor Isodosis envolvente CON concavidades Campo de referencia MENOR A10x10 cm Dosis en UNA SOLA APLICACIÓN Hipo fraccionamiento CON 3 A 5 APLICACIONES Radiobiología LQ modificada Error geométrico admisible menor a 1 milímetro Precisión basada en verificación directa

Nuevos problemas a resolver Calibración de haces estrechos Fracción de dosis única ( o < 5 fracciones) Dosis ablativas Precisión geométrica Planos de incidencia múltiples

Nuevos problemas a resolver Las herramientas TPS deben tener capacidad de: Cálculo IMRT (S&S, SW, filtros) Cálculo VMAT Planificación inversa Cálculo de haces estrechos Algoritmos robustos y validados

Nuevos problemas a resolver Validación de resultados de cálculo Métodos de control de calidad confiables Aumento de la complejidad tecnológica Utilización de guía por imágenes Manejo de riesgos

Pero ahora, Un descanso