Servicio de Clínica Médica HIGA Prof. Dr. R. Rossi 2010, La Plata Reporte de un caso: Talidomida en el tratamiento de la diarrea crónica asociada a VIH Servicio de Clínica Médica HIGA Prof. Dr. R. Rossi 2010, La Plata

Presenta múltiples internaciones por diarrea y vómitos Presentación de Caso Mujer 29 años Oriunda de Paraguay Antecedentes Personales: HIV Síndrome de desgaste Acidosis tubular renal distal Presenta múltiples internaciones por diarrea y vómitos

Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de su diarrea Laboratorio. Leucocitos en materia fecal: reiterados negativos. Coprocultivo y coproparasitológico seriado: reiterados negativos. Ecografía abdominal. TAC de tórax – abdomen y pelvis. VEDA: candidiasis esofágica. Aspirado duodenal negativo Biopsia Duodeno: atrofia vellositaria moderada–severa con infiltrado linfoplasmocitario y de neutrófilos duodenitis crónica incaracterística.

Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de su diarrea Colonoscopía con biopsia de colon: infiltrado linfoplasmocitario inespecífico. Serología para virus de la Hepatitis B y C: negativa. VDRL y FTA-abs: positivas. TSH y T4L: normales. Ac. Para enfermedad celíaca: negativos.

Durante sus internaciones se realizan los siguientes estudios para filiar la causa de su diarrea Búsqueda de Criptosporidium, Isospora belli y Microsporidium: negativos. Cortisol plasmático en ayunas: normal. Tránsito de ID con TAC: engrosamiento difuso del intestino delgado a predominio del yeyuno próximal.

Inicia tratamiento con Talidomida 100mg/día VO Tratamiento sintomático con loperamida. Tratamiento ATB con (ciprofloxacina + metronidazol). Tratamiento para Campylobacter yeyuni (eritormicina) Inicia tratamiento con Talidomida 100mg/día VO

Evolución La diarrea cesa permaneciendo la paciente 4 meses sin requerir nuevas internaciones. Ante la falta de medicación sufre recaída con nuevo episodio de diarrea, vómitos, deshidración severa y acidosis metabólica. Se logra reinstaurar el tratamiento y en 48 horas se consigue una nueva remisión.

TALIDOMIDA EN EL TRATAMIENTO ACTUALIZACIÓN: TALIDOMIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRÓNICA EN PACIENTES CON HIV

Talidomida Reseña Histórica y mecanismo de acción: Sintetizada en 1954. Alfa-phtalyglutamic-acid-imida. Uso Clásico: Efectos sedantes e hipnóticos Tratamiento del vómito asociado al primer trimestre del embarazo. Retirada del mercado en 1960 por teratogenicidad (focomelia) Se relega su uso al eritema nodoso por lepra.

Talidomida Reseña Histórica y mecanismo de acción A partir de 1991 se le reconocen propiedades inmunológicas y antiinflamatorias : 1) Inhibición selectiva de la síntesis del del (TNF alfa) por los monocitos. 2) Inhibe la fagocitosis realizada por los PMN. 3) Inhibe la quimiotaxis de monocitos y linfocitos al tejido afectado. 4) Efecto antiangiogénico. FDA aprueba la comercialización en USA en 1998.

Usos y aplicaciones clínicas: Eritema nodoso en la lepra. Lupus eritematoso discoide. Síndrome de Behçet Prúrigo nodular.  Artritis reumatoide.  Enfermedad de injerto contra huésped (EIHC). Cáncer.  (sarcoma de Kaposi) Mieloma múltiple Enfermedad de Crohn. Condiciones asociadas a la infección por VIH: 1) Estomatitis aftosas 2) Síndrome de desgaste 3) Diarrea asociada al VIH

Efectos adversos Teratogenicidad: focomelia o alteraciones masivas internas. Para el año 1960 , 12.000 niños lo padecían. Neuropatía simétrica: 30-40% Clinica: dolor, parestesias, disestesias e hipoestesias No es dosis dependiente Puede presentarse en forma precoz. Otros: Somnolencia, Mareos, Confusión, depresión o cambios en el estado de ánimo dificultad para dormir o para permanecer dormido Palidez, comezón, sarpullido inflamación de la cara, la garganta, la lengua, los labios o los ojos Ronquera, dificultad para tragar o respirar fiebre, dolor de garganta, escalofríos, tos u otros signos de infección latidos cardíacos lentos o rápidos Convulsiones

Sociedad Ishizue, japón.

Recomendaciones Contraindicada en el embarazo. Control médico mensual Recetas se extienden para 28 días de tratamiento. No se puede donar sangre mientras se toma la droga. Deben usarse 2 métodos anticonceptivos 4 semanas antes y 4 semanas despues del tratamiento. Excepto histerectomizadas. Se requiere test de embarazo 24 hs antes de comenzar el tratamiento y luego uno test negativo por semana el primer mes y luego una vez al mes. Los hombres que tomen Talidomida deben usar preservativo durante sus relaciones sexuales, ya que. No pueden donar esperma. Interacciones medicamentosas. Seguimiento bimensual con estudios electrofisiológicos, y de potenciales de acción; Disminución del 50% o más de los potenciales de acción es contraindicación de continuar con la terapia.

Trabajos Científicos y Artículos

Trabajos Científicos Se sigue acumulando evidencia sobre su eficacia, incluyendo datos de estudios científicos rigurosos elaborados por el Grupo de Estudios Clínicos sobre el SIDA (siglas en inglés: ACTG). No se dispone aún de trabajos prospectivos que incluyan muestras poblacionales que permitan obtener significación estadística. Los niveles de evidencia provienen de ensayos clínicos observacionales.

Conclusiones La Talidomida ha pasado de la exclusión a la reincorporación en el arsenal terapeútico, resurgiendo como un tratamiento potencialmente seguro y eficaz para las personas no embarazadas que padecen afecciones graves del sistema inmunológico, incluyendo la enfermedad por VIH. Estaría indicada en la terapéutica de la diarrea crónica refractaria a otros tratamientos; siempre y cuando se cumpla una adecuada vigilancia sobre los efectos colaterales y el tratamiento oportuno de estos. Requiere de educación al paciente y la evaluación detenida de riegos/beneficios.

¡Muchas gracias por su atención!

Referencias 1. Talidomida: polémica y potencial. Boletín de Tratamientos experimentales contra el Sida. Fundación antisida de San Francisco. Mayo 1998 2. Talidomida. Revista Vivat Academia, Mayo 2003. Año V. Nro 45 3. Disposición ANMAT 2074/97 4. Thalidomide Information. www.fda.gov/cder 5. Thalidomide: Therapeutic Potential in Hematologic Malignancies. Kenneth Anderson. Seminars in Hematology. Vol 37, Suppl 3. January 2000 6. Pharmacology of Thalidomide. David Stirling. January 2000. Seminars in Hematology. Vol 37, Suppl 3. January 2000 7. Phase II Trial of the Antiangiogenic Agent Thalidomide in Patients With Recurrent High-Grade Gliomas: Howard A. Fine, William D. Figg, Kurt Jaeckle et al. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 4 (February), 2000: 708. 8. Thalidomide for Chronic Sarcoidosis: Robert P.Baughman. Marc A. Judson. Alvin Teirstein et al. Chest.2002;122:227-232. 9. THALOMID (thalidomide) Tablets. [September 9, 2001: Celgene] Revisión de FDA. Modificaciones incluidas en el prospecto 10. Life-Threatening Toxic Epidermal Necrolysis with Thalidomide Therapy for Myeloma. The New England Journal of Medicine. Vol 343:972-973. September 28,2000. Number 13. 11. Thromboembolic events in patients with myelodysplastic syndrome receiving thalidomide in combination with erythropoietic growth factor (darbepoietin-alpha) Michael Steurer, Irene Sudmeier, Reinhard Stauder and Günther Gastl. British Journal of Haematology. Volume 121 Issue 1 Page 101 - April 2003 12. Thal Harland CC and others. Thalidomide-induced neuropathy and genetic differences in drug metabolism. European Journal of Clinical Pharmacology 49(1-2): 1-6. 1995. 13 Haslett P and others. The emerging role of thalidomide therapy in HIV-infected patients. Infectious Medicine 14(5):393-398, 405-406. 1997. 14 Jacobson JM and others. Thalidomide for the treatment of oral aphthous ulcers in patients with human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine 336: 1487-1493. May 22, 1997. 15 Klausner JD and others. The effect of of thalidomide on the pathogenesis of human immunodeficiency virus type 1 and M. tuberculosis infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 11: 247-257. 1996. 16 Reyes-Teran G and others. Effects of thalidomide on HIV-associated wasting syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. AIDS 10(13): 1501-1507. 1996. 17 idomide Victims Association Canada. Internet www.tva.ca