Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011 Hematuria Residencia de Nefrología Matías Melideo 02/05/2011

Caso 1 Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO Como seguimos? ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos, proteínas + Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros hemáticos, abundantes cilindros granulosos Es la hematuria glomerular? Impresión diagnóstica y conducta?

Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio  IgAN

Impresión diagnóstica y conducta? Caso 2 Hombre de 50 años consulta por macrohematuria intermitente asintomática de 2 meses de evolución Preguntas? TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral Examen físico DLN Que estudios solicitamos? SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000, coagulación, albumina, glucemia s/p Eco renal normal Impresión diagnóstica y conducta? TC helicoidal normal Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando carcinoma de vejiga

Temario Introducción Macrohemauria Tiras reactivas y urinoanalisis Microhematuria Concepto Diferenciación del origen glomerular Etiología Evaluación Métodos por imagen Evaluación del TUI: citología y cistoscopia Algoritmos

Introducción Macro y microhematuria Causas banales a graves Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad. 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.

Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina: Visual// observada: macrohematuria Microscopica// observada microhematuria intermitente asintomática persistente sintomática Normal: 1,2 x 106 GR/día Hematuria

Macrohematuria Siempre denota enfermedad Diferenciar de otras sustancias que tiñan o contaminen (menstruación) la orina. Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU Descartar discrasia sanguínea Puede sangrar cualquier parte de la vía urinaria (65% sitio extrarrenal) Cuidados básicos: internación, SV triple vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico

20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco) Causas extarrenales Litiasis: ureter, vejiga, prostata Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales, adenocarciona de próstata, HPB, carcinoma escamosa de uretra Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida Trauma 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco) 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-) pensar en patogenos no comunes. Hematuria x HPB: asociación o causalidad? Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal) CA próstata neoplasia > FC en >55 años

FR carcinoma del urotelio Edad > 35 años Hombre Raza blanca Macrohematuria > microhematuria Exposición a carcinógenos: Abuso de fenacetina Irradiación pelvica Exposición ocupacional: anilinas, benceno, inducstria plástica Infección por S. Haematobium

Diagnóstico: TR y/o SU TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria) sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99% FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas. TR (+) SU

Microhematuria

Microhematuria asintomática Punto de corte controverido Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada. Otros definen > 5 GR x campo 400 x Glomerular vs NO glomerular

¿Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?

Urinoanalisis Importancia para caracterizar origen glomerular. Proteinuria > 300 mg/d, IR Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos

Clasificación de Bessis

Acantocitos: > 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%

Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120

Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible

Etiología Puede ser de cualquier parte del árbol urinario Pacientes con MH 5 – 20 % causa urológica 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR) 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN, EMBF, Alport)

NEJM 348;23, 2003

NEJM 348;23, 2003

Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990. LES excluídos [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN. [†] Causas de SN tales como NM and GeFS.

Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,

Evaluación HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico, Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal Piuria bacteriuria? TR y SU Métodos por imagen: ECO, UE, TAC. Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía PBR

Métodos por imagen

Urograma excretor Ventajas: costos, accesibilidad, definición anatómica. Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).

Ecografía Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas > 3 cm, quistes e hidronefrosis. Sensibilidad 45 - 65% para litos Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm

TAC Ventajas: Mayor sensibilidad en evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación. TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales Desventajas: costos, accesibilidad, contraste

Evaluación del tracto urinario inferior La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida).  El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en  de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orina para signos de glomerular enfermedad. La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.

Evaluación del TUI

Citología La Asociación Anericana de Urología recomienda  que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citologíade orina estudios. Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS). Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales. Ventajas: no invasiva y costos

Citoscopía La AUA recomienda que todos los > 40 años y los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %) Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra. Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga

Algoritmos

NEJM 348;23, 2003

Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599–603

Fín