Residencia de Nefrología HIGA San Martín 2011 Proteinuria Residencia de Nefrología HIGA San Martín 2011

Proteinuria Introducción El plasma contiene 6-7 g/l de proteínas aprox La orina esta virtualmente libre de proteínas debido a la selectividad de la filtración glomerular. Esta conservación de proteínas es necesaria para la regulación oncótica, para la protección inmune, para la coagulación normal y para le mantenimiento de otros procesos vitales Mild proteinuria does not generally cause clinical signs or symptoms, but when severe (>3 g/day) consequences such as hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, hypercoaguability, and hemodynamic instability may occur.

Proteinuria Introducción Un incremento en la tasa de excreción de proteinas es usualmente debido a enfermedad intrínseca del riñón Su detección y evaluación es importante porque multiples estudios han demostrado su importancia pronostica En la mayoria de las enfermedades renales el grado de proteinuria es un factor de riesgo La presencia de pequeñas cantidades de albumina en la orina es un factor de riesgo independiente para enfermedad CV, particularmente en ptes con HTA, DM o edad avanzada.

Proteinuria Introducción Juega un rol central en la patogénesis de la disfunción renal progresiva - aumento de la captación de proteinas por la células tubulares llevarian a una activación del complemento, secreción de endotelina 1, IL-8 y otras citoquinas proinflamatorias, que llevan a inflamación tubulointersticial. - incremento de la filtración de proteinas del grupo Hem, que son pro-oxidantes.

Manejo renal de las proteínas (Fisiología) Patrones de proteinuria Métodos para medir la proteinuria

1) Manejo renal de las proteínas (Fisiología)

FG de proteínas: se filtran proteínas de BPM y pequeñas cantidades de albúmina (< 2-4 g/día). TP: se reabsorben, catabolizan y secretan en forma de péptidos (detectados por ensayos cromatográficos sólo), y en parte como moléculas intactas. RAGAH y TCD: secretan proteínas de Tamm-Horsfall. Excreción diaria normal: 40-80 mg/día (4-7 mg es albúmina intacta). Límite superior: 150 mg/día (< 20mg de albúmina).

Proteínas urinarias: mezcla de Proteínas plasm. Proteínas no plasm. Originadas en los túbulos, tracto urinario inferior y glándula prostática. PTH: secretada por el túbulo distal, forma la matriz de lo cilindros,7.000.000 Dalton

Proteínas plasmáticas Albúmina 30 - 40%, IgG 5 - 10%, Cadenas livianas 5%, IgA 3%. Proteínas no plasmáticas Proteína de Tamm-Horsfall 50% Fragmentos peptídicos están presentes en la orina (2-3g), no son detectados por las detecciones habituales de proteinuria Grandes moleculas como IgD e IgM, normalmente no son detectadas en la orina PTH: secretada por el túbulo distal,forma la matriz de lo cilindros,7.000.000 daltons

Proteínas plasmáticas Proteínas de BPM < 25,000 Da o < 2.3 nm. Grandes cantidades sufren FG y sólo pequeñas cantidades aparecen en la orina, ya que son degradadas en los túbulos proximales. Lisozima Ribonucleasa Cadenas livianas b-2 MGb Productos de degradación de fibrinógeno Hormonas (insulina, GH, PTH) Proteínas de unión al retinol

Concentración TUBULAR ~ 50% - 90% de la concentración plasmática. La capacidad tubular para estas moleculas es significativamente mayor que la carga filtrada.

ALBUMINA Principal proteína plasmática PM: 69,000 Da. Radio de 3.6 nm. La carga negativa en la MBG es considerado el mayor obstáculo para que la albúmina atraviese la pared capilar. Estudios por micropuntura sugieren que la carga filtrada de albúmina diaria es de 4-5g/día.

Proteínas de APM Están restringidas para atravesar la barrera de filtración. Proteinas como globulina, (PM de 160,000, radio de 5.5 nm), están restringidas por la MBG.

Proteínas no plasmáticas Proteína de Tamm- Horsffall (uromodulina) GP de PM 7.000.000 Da. Originada en RGA del asa de Henle y parte proximal del TCD. Se une e inactiva IL-1 y FNT. Principal componente de los cilindros urinarios. Excreción: 20 - 100 mg/día. Su excreción aumenta sólo ligeramente en pacientes con SN. Su tasa de excreción no parece estar relacionada cuantitativamente con el número de cilindros o el grado de proteinuria.

IgA y Urokinasa también se secretan en los túbulos y aparecen en la orina en pequeñas cantidades. Otras proteínas son originadas en el tracto urinario inferior y en la glándula prostática.

2) Patrones de proteinuria

P. Glomerular P. Tubular P. por Sobreproducción P. Mixta

P. Glomerular P. Tubular P. por Sobreproducción P. Mixta

Proteinuria Glomerular Es el patrón más frecuente. Se debe al aumento de la FG. La albúmina es la proteína urinaria dominante, (60 - 90 % ). La albuminuria es el marcador de la proteinuria glomerular Proteínas de BPM solo se encuentran en pequeñas cantidades.

2) Factores hemodinámicos Mecanismos: 1) Alteración en la barrera de filtración por enferm que afectan al glomérulo - se filtran proteínas en cantidades que exceden la capacidad tubular de reabsorción - selectividad por carga (ECM, proteinuria selectiva). - selectividad por tamaño (se filtran proteínas de mayor tamaño como globulinas, GNMP, NM, etc) 2) Factores hemodinámicos -incremento en la Pc glom o en la FF

Proteinuria Glomerular Proteinuria transitoria Proteinuria ortostatica Proteinuria persistente (Enfermedad renal).

PG. Transitoria Incrementos transitorios de la excreción de albúmina ocurren en ausencia de enf renal. Prevalencia: 4% en hombres, 7% en mujeres. Causas: Ejercicio físico Fiebre Severo stress emocional Infusion de NA o AT II. Tiempo prolongado en posicion lordótica

ICC Apnea del sueño ITU La proteinuria se resuelve junto con el factor precipitante.

PG. Ortostática: Proteinuria (+) en posición de pie y (-) con el decúbito. Es frecuente en adolescentes (2-5%). Da cuenta del 60-75 % de los casos de proteinuria en dicho grupo etáreo. Es infrecuente en adultos alrededor de los 30 años. Es una condición benigna. Resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, estando presente en el 50% a los 10 años y 17% a los 20 años. < 1 g/día.

Patogenia: (desconocida) Existiría un incremento en la respuesta hemodinámica intraglomerular mediada por ATII y NA con los cambios de decúbito. Anormalidades glomerulares sutiles. Atrapamiento de la Vena Renal Izquierda por la Ao y A. Mesentérica Superior.

Con orina de 24 hs recolectada en 2 recipientes: Diagnostico: Con orina de 24 hs recolectada en 2 recipientes: 1º. Representa proteinuria en posición de pie. Se descarta la primera orina de la mañana y se recolectan las orinas restantes por 16 hs, mientras se realizan las act. habitules. Las últimas dos horas debe permanecer en decúbito para evitar contaminar la siguiente muestra con la orina formada en posición de pie. 2º. Representa proteinuria en decúbito. Se recolecta la orina por 8hs. < 50 mg es diagnóstica

Alternativas dx: Relación P/C en dos determinaciones: 1º. Primera muestra por la mañana (representa la proteinuria en decúbito) < 0,2. 2º. Otra muestra en posición de pie.

PG. Persistente Etiología GP. Secundarias DM LES Amiloidosis Preeclampsia Infecciones ( HIV, hepatitis B - C, sífilis) Neoplasias Drogas: Aine, Heroína, Penicilamina, etc. GP. Primarias Nefropatía Membranosa GEFS ECM GNMP Nefropatía IgA

Se clasifica según patrón de selectividad. Se compara el Cl de albúmina con el de proteínas de APM como globulinas. Relación IgG/albúmina (o transferrina) < 0.1: altamente selectiva. > 0.5: no selectiva

Proteinuria glomerular Proteinuria tubular Proteinuria por sobreproducción

Proteinuria Tubular Se encuentra en una gran variedad de enferm renales caracterizadas por injuria tubular o tubulointersticial Se reduce la capacidad normal de los túbulos de reabsorber las proteínas que normalmente son filtradas Es una proteinuria leve: entre 150 mg y 2 g/dia

Se compone de albúmina, y varias proteínas de BPM. PEG urinario con patrón similar al del plasma. Causas: IRA por NTA Nefritis intersticial por depósito de cadenas livianas. Desórdenes tubulares hereditarios o adquiridos como S. de Fanconi enfermedad de Wilson. Nefroangioesclerosis por HTA. Nefropatia de los Balcanes. Envenenamiento con cadmio.

P. Glomerular P. Tubular P. por Sobreproducción P. Mixta

Proteinuria por sobreproducción Cuando la concentración plasmática de proteínas de BPM esta incrementada más allá de la capacidad de los túbulos de reabsorberla aparece en la orina. Causas Gamapatías monoclonales. Excreción aumentada de lisozima en leucemias agudas. Amilasa en pancreatitits. Miogb en injuria muscular. Hb luego de hemolisis.

Gammapatías monoclonales: aumento de excreción de CL , cadenas pesadas, y otros fragmentos de Ig. Tanto CL como HC y fragmentos de Ig son excretadas normalmente en la orina. CL 3 mg /día. Relación k/l es 3 a 1. El 25% están presentes como monómeros y las restantes como dímeros. Un leve incremento en la excreción de albúmina es común. La excreción de CL usualmente predomina a menos que aparezca amiloidosis.

P. Glomerular P. Tubular P. por Sobreproducción P. Mixta

GEFS………… (p. glomerular + tubular) Proteinuria de Bence Jones + amiloidosis……(p. por sobreproducción + glomerular). Proteinuria de Bence Jones……. ( p. por sobreproducción + tubular).

Proteinuria Fisiológica UROPROTEINOGRAMAS Proteinuria Fisiológica Suero Orina

Proteinuria Glomerular Suero Alta Selectividad Orina Suero Escasa Selectividad Orina

Proteinuria Tubular Suero Orina Beta 2 microglobulina

Proteinuria Mixta Glomerulotubular Suero Orina Beta 2 microglobulina

Proteinuria por Sobrecarga Suero Orina Proteinuria de “Tipo Mielomatoso” Antisuero anti- kappa/lambda: Bence Jones positiva

3) Métodos para medir la proteinuria

Métodos para medir la proteinuria Semicuantitativos Cuantitativos Cualitativos

Métodos para medir la proteinuria Semicuantitativos Cuantitativos Cualitativos

Tests Semicuantitativos Dipstick Tira reactiva (dipstick) Utiliza un papel impregnado con una tinción indicadora de PH (azul de tetrabromofenol). El test se basa en la capacidad de las proteínas de carga neta (-) de cambiar el color del azul. El grado de cambio de color es proporcional a la cantidad de proteína presente. Se compara con un escala de colores para cuantificar de 0 a 3 o 4+.

- amarillo (a bajas concentraciones) - azul (hasta 2 g/día) El color varia de - amarillo (a bajas concentraciones) - azul (hasta 2 g/día) Es muy poco sensible a globulinas, mucoproteínas y CL Detecta fundamentalmente Albúmina Resultado: trazas- ……. 15 - 30 mg/dl 1+ ………….30 - 100 mg/ dl 2+…..………100 – 300 mg/dl Sólo estimativo 3+….……….300 – 1000 mg/ dl 4+…………..>1000 mg/dl P. GLOM

FP: Orinas concentradas Poco sensible: detecta concentraciones de proteínas de 30 mg/dL, por debajo de esto es negativo FP: Orinas concentradas contrastes idodados pHu >7 (infecciones, aditivos) ATB (penicilinas, sulfas) tiempo prolongado de inmersión pus, semen, secreciones vaginales. FN: Prot. No Albúmina Orina Diluida

Tests Semicuantitativos Precipitación Más sensibles que la tira reactiva Las proteínas urinarias pueden ser precipitadas de varias maneras Acido sulfosalicílico al 5% Acido tricloroacético Acido nítrico Acido acético

Acido Sulfosalicílico Detecta todas las proteínas urinarias Se mezcla una parte de sobrenadante de orina (2.5ml) con 3 partes al 3% de ASS, y se mide la turbidez resultante. Escala: 0: sin turbidez………….0mg/dl Trazas: turbidez leve….1-10mg/dl 1+: turbidez a través de la cual se puede leer……….15-30mg/dl 2+: nube blanca a través de la cual se ven líneas negras sobre fondo blanco………………………………………………40-100mg/dl 3+: nube blanca con finos precipitados, lo anterior no se ve………………………………………………….150-350mg/dl 4+: floculación…………>500mg/dl

Acido acético 10 a 15 mL de orina en un tubo y se calienta hasta el hervor. Varias gotas de á. acético se adicionan, lo cual causa coagulación de las proteínas en la mitad superior del tubo. Se cuantifica el grado de precipitación de 0 a 4+ Detecta concentraciones de 5-10 mg/dl FP: materiales de contraste radioopacos, tolbutamida, grandes cantidades de penicilina, u oxalacina. FN: muy raro

Métodos para medir la proteinuria Semicuantitativos Cuantitativos Cualitativos

Métodos cuantitativos - Orina de 24 hs - Relación Proteínas u/Creatinina - Albumina mg/ creatinina mg

Métodos cuantitativos Orina de 24 hs Se mide la totalidad de las proteínas excretadas en 24 hs En la misma muestra debería estar medida la creatinina, para chequear la buena recolección de la muestra Hombres: 20-26 mg/kg/dia Mujeres: 14-22 mg/kg/dia

Métodos cuantitativos Orina de 24 hs Métodos turbidimétricos: Se basan en la precipitación de proteinas usando acido triclorocetico o acido sulfosalicilico. Para cuantificar la cantidad de proteinas, se adiciona ASS a una alicuota de orina se mide la turbidez con un fotometro o nefelometro se compara con standares preparados por adición de cantidades conocidas de proteinas a la orina Material de contraste iodado aumenta falsamente el valor por lo que hay que esperar 24 hs luego de un estudio

Métodos cuantitativos Orina de 24 hs Métodos colorimétricos: - Rojo de pirogalol (autoanalizador)

Métodos cuantitativos Relación Proteínas/Creatinina urinaria En una muestra al azar Método más nuevo y que está ganando popularidad Se basa en que tanto la excreción de proteínas como de creatinina es estable durante el día Es de valor cuando no se puede recolectar orina (niños, incontinencia) Se introduce otro factor de error al tener que medir creatinina

Métodos cuantitativos Relación Proteínas/Creatinina urinaria Se hace en mg/mg El valor es equivalente a un valor en gramos en 24 hs Ej: una relación de 1, equivale a 1g/24 hs Valor normal: menos a 0.2 (200mg/24hs) Valor mayor a 3,5: proteinuria glomerular Con la 1ra orina de la mañana se puede infraestimar la excreción de proteínas por la reducción de la excerción que ocurre por la noche

Métodos cuantitativos Albúmina Microalbuminuria: excreción persistente de pequeñas cantidades de albumina. Tecnicas inmunoquímicas (utilizan Ac contra albumina) - Radioinmunoensayo es el gold standard para detectar y cuantificar albumina - ensayos inmunoturbimetricos, ELISA, HPLC - Nefelometria Puede medirse en orina de 24 hs, en muestra minutada o hacer relación albumina/creatinina urinaria

Microalbuminuria >20-200 ug/min >30-300 mg/d >30mg/g Se determino este nivel porque el 95% de individuos sanos mostraron niveles por debajo de estos valores

Métodos cuantitativos Albúmina Tiras tipo Albustix: cambia de color en presencia de albúmina Detecta concentraciones entre 50 y 200 mg/l

Métodos para medir la proteinuria Semicuantitativos Cuantitativos Cualitativos

Metodos cualitativos para estudiar proteinuria Electroforesis Con gel de agarosa Columna de gel cromatografica Gel de poliacrilamida En acetato de celulosa Inmunoelectroforesis