Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias CANCER DE PULMON Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

CANCER DE PULMON EPIDEMIOLOGIA: -En EUA es el segundo proceso maligno en hombres y el tercero en mujeres. -Es la primera causa de muerte por cáncer de todos los cánceres en ambos sexos (28%). -En 1998 en México ocupó el 9o. lugar como causa de muerte. -En términos de mortalidad y de años de vida perdidos, el efeto del Ca pulmonar es peor que el de los tumores malignos de mama, colon, próstata y recto juntos.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES MODIFICABLES -Edad -Tabaquismo -Sexo -Dieta -Raza -Exposición laboral -Genética -Otros***

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR EDAD: Aumenta con rapidez desde <1:100,000 antes de los 30 años hasta 329.9:100,000 entre los 70-74 años. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 60 años. SEXO: Los hombres tienen una probabilidad de 2.4 veces mayor que las mujeres de presentar Ca pulmonar. RAZA: Negros 1.4 : 1 Blancos

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR FACTORES GENETICOS *Antecedentes familiares: Los familiares directos de pacientes con Ca pulmonar tienen un riesgo 2.4 veces más alta de presentar este cáncer u otro no relacionado con el tabaquismo. *Rasgos genéticos: -La 4-debrisoquina-hidroxilasa (10 veces mayor);producción de fxs de crecimiento (tipo insulina, transferrina y liberador de gastrina –bombesina-) deleción cromosómica 3p, 11p,13p; P-450 (isoenzimas CYP2D6 y CYP1A1).

TABAQUISMO Y CANCER PULMONAR *Después de 15 años de suspender el tabaquismo, el riesgo para desarrollar CP es de 1.5. *El riesgo para desarrollar CP se duplica/triplica en los fumadores pasivos. *Responsable del 25% de los CP en no fumadores. *El contacto de un niño con un fumador durante 25 años duplica el riesgo de sufrir cáncer pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR TABAQUISMO: *Es la principal causa de cáncer pulmonar. * Los fumadores tienen un riesgo 20 veces mayor de desarrollar CP en comparación con los no fumadores. *Causa el 87% de CP en varones y el 85% en las mujeres. *Se relaciona en 97-91% (H-M) con el cáncer de células pequeñas (CPCP). *1 de cada 9 fumadores desarrollará CP.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR DIETA: Las dietas deficientes en Vit-A y B-caroteno han mostrado aumentar el riesgo de CP en modelos animales y seres humanos. Otros posibles agentes protectores son la Vit-E y el selenio. EXPOSICION LABORAL: Se han vinculado con mayor riesgo de CP los panaderos, cocineros, obreros de la construccción, mineros, plomeros, impresores, alfareros, caucho, astilleros y los conductores de camiones.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR ASBESTO: *Responsable del 23% de los casos de CP. *Provocan todos los tipos de CP pero predomi- nan los de células pequeñas y escamosas. *Afecta sobretodo a obreros de astilleros, fabri- cantes de cemento, plomeros, conductores de camiones.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER PULMONAR ARSENICO: *Afecta a obreros de fundición, agua de pozo ar- tesano. OTROS IMPLICADOS EN CA DE PULMON: *Cadmio (baterías), cromo (albañiles), clorome- til-eter (madererías). *Radón (isótopos alfa), minas de uranio. *Radioterapia. *EPOC, Tuberculosis (8.8% en un lapso de 10 años), en cicatrices pulmonares (adenocarcinoma).

EXPOSICIONES PROFESIONALES PARA CANCER PULMONAR Producción de aluminio Arsénico Asbesto (Pleura, peritoneo) Bisclorometiléter Cromo Silicatos Vinilo y polivinilo Hidrocarburos Fibras minerales sintéticas Carbón de hulla Gas mostaza Níquel (Senos paranasales) Radón Hollín, alquitrán Formaldehído Berilio Cadmio

CUADRO CLINICO DEL CANCER PULMONAR Asintomático en el 6% de los casos. Síntomas generales. La sintomatología se debe a: a)Crecimiento local del tumor. b)Invasión a estructuras adyacentes. c)Metástasis a distancia. d)Síndromes paraneoplásicos.

SINTOMAS GENERALES DEL CANCER PULMONAR Malestar general (80%). Pérdida de peso (66%). Fiebre (21%). Caquexia-anorexia (31%). Inmunosupresión (3%).

SINTOMAS LOCALES DEL CANCER PULMONAR *Se presentan en un 27%. *Tumores de localización central: Tos, hemoptisis, disfonía, estridor, atelectasia, disnea sibilancias, dolor. *Tumores de localización periférica: Tos, dolor en la pared torácica, hombro y brazo (tumor de Pancoast), disnea, derrame pleural (20%), síntomas de absceso pulmonar, Síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis ipsilateral –Tumor de Pancoast-)

SINTOMAS POR INVASION REGIONAL DEL CANCER PULMONAR Ronquera (metástasis linfáticas, compresión del nervio laríngeo –recurrente-). Disnea (parálisis por compresión del nervio frénico). Disfagia (Compresión o metástasis a esófago). Síndrome de vena cava superior (compresión o mets). Taponamiento cardiaco (compresión, derrame pericárdico.

SINTOMAS POR METASTASIS DEL CANCER DE PULMON Dependerá de la estructura afectada más los síntomas primarios debidos a la afección local . Las estructuras que más frecuentemente se afectan son el cerebro, hueso, glándulas suprarrenales, hígado, cadena linfática de la región cervical, supraclavicular y axilar.

SINDROMES PARANEOPLASICOS EN EL CANCER DE PULMON CARDIOVASCULARES: Tromboflebitis migratoria, trombosis venosa, endocarditis trombótica no infecciosa, émbolos arteriales. NEUROMUSCULARES (1-3%): Degeneración cerebelosa aguda, demencia, encefalitis lím—bica, neuritis óptica, retinopatía, mielopatía crónica subaguda, neuropatía periférica, autonómica y sensitivomotora, síndrome miasténico (Eaton-Lambert), polimiositis .

SINDROMES PARANEOPLASICOS EN EL CANCER DE PULMON GASTROINTESTINALES: Anorexia, caquexia, síndrome carcinoide. HEMATOLOGICOS (1-4%): Eritrocitosis, leucocitosis, CID, anemia, hemorragias. ENDOCRINOLOGICAS: Producción de hormonas ectópicas: PTH con hipercalcemia (CPCP), ACTH -Síndrome de Cushing-(CPCP), ADH –SIADH- con hiponatrmia.

SINDROMES PARANEOPLASICOAS EN EL CANCER DE PULMON SINDROME NEFROTICO. OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTROFICA: Adenocarcinoma, células grandes, epidermoide (1-10%). ACROPAQUIA (29%) DERMATOLOGICOS: Acantosis nigricans, dermatomiositis, eritema anular centrífugo –gyratum-, ictiosis.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL PULMON CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS. ADENOCARCINOMA. CARCINOMA DE CELULAS GRANDES. CARCINOMA ADENOESCAMOSO.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CANCER PULMONAR Carcinoma de Células Escamosas: a) Variedad de células fusiformes. Carcinoma de Células Pequeñas: a) Variedad de Células de Avena. b) Variedad de Células Intermedias. c) Variedad de Células Combinadas.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CANCER PULMONAR Adenocarcinoma: a) Acinar. c) Bronquioloalveolar. b) Papilar. d) Secretora de mucina. Carcinoma de Células Grandes: a) Variedad de Células Gigantes. b) Variedad de Células Claras. Carcinoma Adenoescamoso:

CANCER DE PULMON Es posible encontrar hasta 2 tipos de tumor hasta en el 10% de los casos. El cáncer es más común en el pulmón derecho y en los lóbulos superiores. Existe un riesgo significativo de un segundo tumor primario de pulmón sicrónico (1-7%) y de un tumor metacrónico (10%).

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Representan el 33-64% de todos los CP. La mayoría tiene una localización central. Afecta bronquios principales. Causa obstrucción bronquial, atelectasia, lesiones cavitadas y neumonía. Es más frecuente en varones. Mets a linfáticos hiliares y mediastínicos.

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS Representa el 19-35% de todos los CP. Se originan en la submucosa bronquial Está típicamente localizado en la vía aérea, en el bronquio principal ó lobar. Metastatizan en forma rápida y amplia: médula ósea (10-15%), hipófisis (15%), tiroides (8%), los testículos (7%), paratiroides (1%). Las mets óseas pueden ser osteoblásticas. Tiene estrecha relación con el tabaquismo.

ADENOCARCINOMA PULMONAR La mayoría se presenta en la periferia y puede no asociarse con la vía aérea. Cuando se presenta en la vía aérea es muy dificil de diferenciar del carcinoma epidermoide. Tiende a invadir la pleura subyacente. Se origina de las glándulas mucosas del epitelio de los bronquios y de los bronquiolos, zonas de fibrosis. Puede asociarse a Linfoma de Hodgkin. Es más frecuente en mujeres. Representa el 15-35% de los CP. Tiene gran capacidad metastásica y es mucho más agresivo que el carcinoma epidermoide

CARCINOMA DE CELULAS GRANDES Representan el 2-5% de todos los CP. Generalmente son periféricos y voluminosos con múltiples focos de necrosis y pueden cavitarse hasta en un 20-30% de los casos. Su diagnóstico es por exclusión. Las metástasis son tardías. El pronóstico es similar al adenocarcinoma. La variedad de células gigantes causa rápidamente la muerte. La variedad de células clara puede confundirse con un Ca renal metastásico a pulmón.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO *La incidencia varía según el método para realizar el diagnóstico si se emplea microscopio electrónico, si se utiliza hallazgos ultraestructurales para el tipado, el dx es de aprox 46% de todos los CP. *Si se emplea el microscospio de luz el dx es del 0.4-4%. *Generalmente son periféricos. *Pueden ser indistinguibles del adenocarcinoma o del carcinoma de células grandes.

OTROS TUMORES MALIGNOS DEL PULMON DISPLASIA (carcinoma in situ). TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS. MESOTELIONA MALIGNO: a) Epitelial (túbulopapilar). b) Mesenquimatoso (fibrosarcomatoso). c) Mixto. TUMORES MISCELANEOS: a) Carcinosarcoma. b) Blastoma pulmonar. c) Melanoma maligno. d) Linfoma maligno. Etc...

LOCALIZACION DEL CANCER PULMONAR SEGÚN EL TIPO HISTOPATOLOGICO CARACTERISTICAS LOCALIZACION LOCALIZACION HISTOLOGICAS CENTRAL PERIFERICA Células Escamosas 64-81% 19-36% Adenocarcinoma 5-29% 71-95% Células Grandes 42-49% 51-58% Células Pequeñas 74-83% 17-26% Global 63 % 37 %

EFECTO DEL TIEMPO DE DUPLICACION TUMORAL EN LA EVOLUCION DEL CANCER PULMOINAR Tiempo medio Años transcurridos desde la de duplicación transformación maligna hasta (días) aparición de masas tumorales clínicamente evidentes Histología 1 cm 3 cm ** 10 cm Cel. Pequeñas 29 2.4 2.8 3.2 Cél. Grandes 86 7.1 8.2 9.4 Epidermoide 88 7.2 8.4 9.6 Adenocarcinoma 161 13.2 15.4 17.6 **Con este volumen tumoral sobreviene la muerte del paciente.

DISEMINACION METASTASICA DEL CANCER PULMONAR EXTENSION DIRECTA: Pleura visceral, parietal, pricardio, grandes vasos, pared torácica, diafragma y columna vertebral. LINFATICA: Bronquiales, hiliares; Tumores derechos: carina, traqueo- bronquiales, paratraqueales; Tumores izquierdos: traqueo- bronquiales, ventana aórtica y mediastinales anteriores. HEMATOGENA: No respetan ningún órgano.

N Nodulos linfáticos regionales M Metástasis a distancia. ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEÑAS MEDIANTE EL SISTEMA TNM T Tumor primario N Nodulos linfáticos regionales M Metástasis a distancia.

ESTADIFICACION TNM T (Tumor primario) T0 : Sin evidencia de tumor primario. Tx : Tumor demostrado por la presencia de células malignas en las secresiones bron- copulmonares pero no se visualizan en Rx ni broncoscopicamente. Tis : Carcinoma in situ.

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR ESTADIO T1 Rodeado de pulmón o pleura visceral. Tumor de 3cm o < en su diámetro mayor. Sin evidencia de invasión proximal al bronquio lobar por fibrobroncoscopía

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR ESTADIO T2 *Tumor de 3cm ó más de diámetro. *Invade la pleura visceral y produce atelectasia o neumonitis obstructiva. *La FBC demuestra demuestra invasión a bronquio lobar ó al menos a 2 cm distal a la carina. *La atelectasia y la neumonitis no afectan a un pulmón entero.

ESTADIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR ESTADIO T3 Tumor de cualquier tamaño. Invade pared torácica, diafragma, pleura mediastinal o el pericardio. O un tumor en el bronquio principal (BP) a 2 cm de la carina sin afectación de la misma. Puede asociarse a neumonitis obstructiva y/o atelectasia del pulmón entero.

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR ESTADIO T4 Tumor de cualquier tamaño. Invade el mediastino afectando corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina o presencia de derrame pleural y/o pericárdico de característicasas malignas. Cuando la etiología del derrame pleural no es por el tumor, no se clasifica en este estadío y debe de recla- sificarse como T1, T2 ó T3.

CLASIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR NODULOS LINFATICOS N0: No hay mets a linfáticos regionales. N1: Mets peribronquiales o región hiliar ipsilateral o ambos, y nódulo intrapulmonar involucrado por extensión directa del tumor primario. N2: Mets a ganglios mediastínicos y subcarinales ipsilaterales N3: Mets a ganglios mediastínicos e hiliares contraleterales, a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.

CLASIFICACION TNM PARA CANCER PULMONAR METASTASIS A DISTANCIA Mx: No se conoce la presencia de metástasis a distancia. M0: No existen metastasis a distancia. M1: Existen metástasis a distancia.

ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS ESTADIO T N M SOBREVIDA A 5 AÑOS IA 1 67% IB 2 57% IIA 1 1 55% IIB 2-3 1 39% IIIA 1-3 1-2 23-25% IIIB 0 1 2 3 4 1 2 3 3-7% IV 0 1 2 3 4 0 1 2 3 1 1% Revisions in the International System for Stating Lung Cancer. Chest 1997,111:1710-7.

ESTADIFICACION DEL CANCER DE DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS ENFERMEDAD LIMITADA: -Limitada a un hemitórax. -Mets a ganglios ipsi y contralaterales hiliares y mediastínicas. -Ganglios supraclaviculares o derrame pleural ipsilateral o todos sin importar si se demuestra malignidad o no en la citología. ENFERMEDAD EXTENSA: -Pacientes con afección en sitios no elegibles para definir una enfermedad limitada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CANCER DE PULMON Nódulo pulmonar benigno. Tuberculosis Hongos Parásitos (Echinococcus). Pseudotumor. Quiste broncogénico. Malformaciones arteriovenosas. Hamartomas. Hemangiomas. Tumores papilares. Mesoteliomas benignos. Mesotelioma maligno Edema agudo de pulmón, ICCV. C. extraños inta/extratorácicos. Cáncer metastásico. Adenomas bronquiales. Abscesos pulmonares. Hematomas e infarto pulmonar. Sombras del pezón. Prótesis de mama. Derrame pleural loculado. Granulomatosis de Wegener.

DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR RADIOGRAFIA DE TORAX: Permite descubrir CP en asintomáticos en 67-82% y de estos el 24% tiene citología de esputo anormal. TOMOGRAFIA DE TORAX: Sensibilidad del 85% para CP y una especificidad del 95%. Per– mite descartar causas benignas de nódulos pulmonares con uni – dades Hounsfield >175= benigno; adenopatías <1cm= benignos; 1-2cm= Indeterminado, >2cm= positivo. Permite conocer activi- dad metastásica, y para estadificación (S= 73% y E= 80%).

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR CITOLOGIA DE ESPUTO: *Es dx en un 47-78% cuando la muestra es espontá- nea, aumenta con la inducción de expectoración. *Dx tumores de origen central y de gran tamaño. *El más comunmente dx es el escamoso. *Esputo de la mañana de 3 días consecutivos. *Precaución con falsos positivos.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR BRONCOSCOPIA: *Evidenciará malignidad en más del 90% de los tu- mores visibles, cuando las lesiones son necróticas ó compresivas, la BTB incrementa el dx hasta 97%. *Con la BTB el riesgo de hemoptisis es del 3.7%, y de neumotórax hasta en un 5.5% de los pacientes.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR BRONCOSCOPIA: *En tumores periféricos es <60% y disminuye a me- nos del 30% si la lesión es mernor de 2 cm, mediante fluroscopía el dx se incrementa hasta el 80%. *Morbilidad= 0.15%, Mortalidad= 0.05%.

DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR BIOPSIA PERCUTANEA (BAAF): - Esta indicada en caso de tumores periféricos con cito logía de esputo no diagnóstica. - Su rentabilidad supera el 90% incluyendo lesiones de 2 cm ó menos. - El riesgo de neumotórax es del 12-30% y requieren colocación de SEP en 3-15%, la hemoptisis es rara y escaza.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO ESCALERNO: Indicado en adenopatía supraclavicular palpable o de tumores del lóbulo superior porque en otras situaciones sólo del 4 al 10% genera hallazgos positivos. Complicaciones: Infección, hemorragia, neumotórax, le- sión del N. Frénico, del laríngeo recurrente y del con – ducto torácico.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR MEDIASTINOSCOPIA: Adenopatías por TAC mayores de 1 cm. Y permiten establecer estadiaje. No es posible biopsiar ganglios aortopulmonares ni hiliares anteriores. El 42% de las lesiones centrales y 30% de los periféricos presentan mets ganglionares durante la mediastinioscopía. ***Los hallazgos negativos se asocian con una tasa de resección curativa del 88%

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR PARAESTERNAL ANTERIOR: Procedimiento de Chamberlain. Evaluación del mediastino izquierdo, hilio y ventana Aorto-Pulmonar. Investigar mets ganglionares y extensión tumoral directa.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR CONTRAINDICACIONES: Extenso compromiso ganglionar ipsilateral extracapsular. Mets ganglionarespor encima de la porción media de la tráquea, mediastino anterior o contralateral. Mets fijas o mets que invaden el segmentgo proximal de la arteria pulmonar.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR COMPLICACIONES: Se presentan en el 1.6%, mortalidad 0.08%. Hemorragia, mediastinitis, lesión del NLR, perfo- ración esofágica, bradicardia, IAM, EVC,embo— lia gaseosa.

TRATAMIENTO DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS ***QUIRURGICO. ***RADIOTERAPIA. ***QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEÑAS INDICACIONES: a). Nódulo pulmonar solitario. b). Cáncer de Pulmón oculto. c). Cáncer de Pulmón Comprobado. *Estadíos IA a IIIA por T3 no por N2. d). Como tratamiento paliativo.

CIRUGIA EN CANCER PULMONAR RESECCION SEGMENTARIA: **Estadíos IA-IIB, recurrencia del 12-19%, tasa de mortalidad del 6%. LOBECTOMIA: **De elección en estadío II, recurrencia local del 7 al 16%, mortalidad del 7%. NEUMONECTOMIA: **De elección en estadíos IIIA.

CONTRAINDICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DE CIRUGIA EN CANCER PULMONAR SINTOMAS: -SVCS -Ronquera -Sx Horner HALLAZGOS: -Histología de Células Pequeñas -Tumor a menos de 2 cm de la carina -Tumor endobronquial bilateral -Compromiso de la arteria pulmonar, pericardio -Derrame pleural maligno -Metástasis a distancia

CONTRAINDICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DE CIRUGIA EN CANCER PULMONAR -VEF1 <0.8 lts. -VEF1 =0.9 – 2.4 lts con reserva pulmonar insuficiente para compensar la resección requerida. -IAM en los últimos 3 meses.

MEDIASTINOSCOPIA EN CANCER PULMONAR CONTRAINDICACIONES: Extenso compromiso ganglionar ipsilateral extracapsular. Mets ganglionarespor encima de la porción media de la tráquea, mediastino anterior o contralateral. Mets fijas o mets que invaden el segmentgo proximal de la arteria pulmonar.

RADIOTERAPIA EN CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEÑAS RADIOTERAPIA PRIMARIA: *Intención curativa en estadíos I-II que rechazan la cirugía; adyuvante y paliativa en estadíos IIIA-IIIB. Dosis de 5,500 a 6000 cGy. Tasa de recurrencia del 30%, a pesar de RT 75% tiene mets y 10% sobrevive menos de 5 años. RADIOTERAPIA COADYUVANTE: *Preoperatoria, intraoperatoria, posoperatoria.

QUIMIOTERAPIA EN EL CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS CARCINOMA PRIMARIO DE PULMON: *CF, 5-FU, Mostaza nitrogenada, Vinblastina. *Cisplatino + VP16. QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE: *Preoperatorio: CSP+VP16, CSP+MC, VI ó CF + Doxo. *Respuesta: 56-75%, > sobrevida de EC I-IIIA. QUIMIOTERAPIA POST-OPERATORIA: *CF, Dx, CSP, producen > de la sobrevida a 5 años en 5-8%.

QUIMIOTERAPIA EN EL CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS CF, Dx, VP16, Mtx y V producen como agentes sólos respuestas parciales en el 30-90% pero la mortalidad a un año no se ha modificado. La terapia combinada ha incrementado la sobrevida de 7 a 11 meses, y libre de enfermedad durante 2 años en el 5%. La mejor combinación es CSP y VP16.

TASAS DE RECURRENCIAS A UN AÑO DESPUES DE QUIMIOTERAPIA SOLA ESTADIO RECURRENCIA I 30-36% II 68-80% III 80-95% IV > 95%