UMSNH NEFROPATIA HIPERTENSIVA SERRATO GARIVAY KARINA GARCIA NUÑEZ DIEGO ARMANDO SALINAS FLORES ADRIAN

NEFROPATIA HIPERTENSIVA En esta forma de hipertensión arterial producida por las alteraciones en la circulación renal, arteria renal o alguna de sus ramas, que dan lugar a isquemia de un segmento del tejido renal. Esta hipertensión puede presentarse en jóvenes como en adultos de edad avanzada

EPIDEMIOLOGIA La hipertensión renovascular explica menos del 1% de los casos de hipertensión arterial Pacientes hipertensos con síntomas sugestivos, tiene HTA renovascular el 15-18%. Pacientes con HTA maligna o acelerada, hay HTA renovascular sólo en el 4-9%.

ETIOLOGIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR). a) Displasia fibromuscular. Es una enfermedad más característica de mujeres menores de 30 años (75%), aunque también puede verse en hombres (25%). Es más frecuente en blancos que en negros, asiáticos o indios. Puede asociarse a la neurofibromatosis de von Recklinghausen, aunque es mucho más recuente que aparezca fuera de ella. En la mitad de los casos están afectadas otras arterias además de las renales: carótidas, tronco celíaco.

ETIOLOGIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR). Existen 3 variedades: Fibrodisplasia intimal: 1-2%. Displasia fibromuscular de la media: >95%. Fibrosis periadventicial: 1-2%. Las menos frecuentes son también las más agresivas (hay progresion, diseccion y trombosis). En la más frecuente, hay progresión a insuficiencia renal en el 33% de los casos. La trombosis o disección son raras

b) Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal La asociación es rara. ETIOLOGIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR). b) Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal La asociación es rara. Predomina en niños de <16 años. Se puede acompañar de coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal.

Estenosis de la arteria renal derecha

c) Arteritis de Takayasu. ETIOLOGIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR). c) Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a hombres. Es rara en nuestro medio, pero es una causa muy frecuente de hipertensión renovascular en la India (60%). Es muy común en toda Asia y África. d) Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que sobreviven desarrollan HTA renovascular. e) Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodisplasiade la media. Sólo requiere ablación si es >2 cm.

f ) Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. ETIOLOGIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR). f ) Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Riñón de Ask-Upmark (hipoplasia renal segmentaria). Síndrome antifosfolípido. La edad media de aparición en torno a los 50 años, más frecuente en varones (66%) que en mujeres (33%) Compresión extrínseca: Tumoral. Ptosis renal. g) Otras formas de HTA renovascular: Angioma. Banda fibrosa. Tromboembolismo. Hematoma perirrenal. Arteritis: PAN, radiación. Fibrosis retroperitoneal. Malformación A-V, fístula A-V. Síndrome de robo por estenosis del tronco celíaco. Disección de la arteria renal. Traumatismo, litotricia.

ETIOLOGIA: HTA ASOCIADA A ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA RENAL. El 85% de los pacientes con insuficiencia renal crónica de diversas etiologías presenta HTA. La prevalencia de HTA se relaciona inversamente con el grado de filtrado glomerular. Las enfermedades renales que más frecuentemente se asocian con HTA son: a) Ausencia de riñones. Nefrectomía bilateral. Insuficiencia renal terminal. b) Hipertensión del trasplante renal. Ciclosporina y tacrolimus. Estenosis quirúrgica de la anastomosis arterial. Hipertensión del receptor. Hipertensión del donante.

ETIOLOGIA: HTA ASOCIADA A ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA RENAL. c) Enfermedad renal crónica. Ateroembolia. Enfermedades glomerulares: GN esclerosante focal, GN mesangial IgA, lupus. d) Tumores productores de renina: hemangiopericitoma, algunos carcinomas, algunos Wilms. Enfermedades tubulointersticiales: pielonefritis crónica, nefritis intersticial crónica. Enfermedades vasculares: Wegener, PAN. e) Fármacos. AINEs Nefropatía de la anemia de células falciformes. Antibióticos. Ciclosporina. Nefropatía diabética. Antineoplásicos. Obstrucción urinaria. Medios de contraste. Nefropatía por reflujo. Poliquistosis renal.

Manifestaciones clínicas de la HTA renovascular CRITERIOS CLÍNICOS. HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA. Edad de inicio inferior a 35 años (mujer) o superior a 50 años (varón). Repercusión visceral (retinopatía, hipertrofia ventricular) importante. Mala respuesta al tratamiento hipotensor habitual. HTA severa. Clínica de arteriosclerosis a distintos niveles (claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica). HTA e insuficiencia renal. Deterioro de la función renal o caída de más de 50 mmHg de la TA sistólica con IECAs (MIR 98-99, 251; MIR 95-96, 210).

Manifestaciones clínicas de la HTA renovascular DATOS COMPLEMENTARIOS. Soplos abdominales. Otros soplos: oculares, carotídeos, femorales. Hiperaldosteronismo hiperreninémico: hipopotasemia + alcalosis. Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal. Edema pulmonar de repetición. Proteinuria no nefrótica. Retinopatía III-IV (25%).

FISIOPATOLOGIA Mecanismos por los que el daño renal puede producir hipertensión: Retención de sodio y expansión de volumen: - Aumento del factor natriurético ouabain-like. - Aumento de la acción mineralocorticoide. Mayor producción de sustancias vasoconstrictoras: -Renina-angiotensina-aldosterona. - Endotelina.

Menor producción de vasodilatadores: - Medulipina. - Quininas. - Prostaglandinas. Retención de sustancias inhibidoras del óxido nítrico. - Utilización de eritropoyetina. - Exceso de PTH. - Fístula A-V. - Cambios arterioscleróticos de las arterias renales.

Mecanismos de hipertensión en la enfermedad renovascular La hipoperfusión renal produce renina, que aumenta la producción de angiotensina y aldosterona

La elevación de angiotensina produce Vasoconstricción arteriolar directa. Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular. Vasoconstricción de la arteriola eferente con aumento de la fracción de filtración. Aumento de la reabsorción proximal de Na+ en el riñón contralateral. Estímulo suprarrenal para producir aldosterona. Inhibición de la producción de renina por el riñón contralateral.

La elevación de aldosterona produce: Aumento de reabsorción de Na+ por el tubo colector cortical (reabsorción “distal”) El aumento de la reabsorción de Na+ proximal y distal contrarresta la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial tiende a producir e impide la normalización de la tensión arterial.

Las lesiones arterioscleróticas de las arteriolas aferente y eferente y de los ovillos glomerulares son las lesiones vasculares renales más frecuentes en la hipertensión y causan disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular

Cuando existen lesiones glomerulares se producen proteinuria y hematuria microscópica, y aproximadamente 10% de las muertes por hipertensión se debe a insuficiencia renal. La pérdida de sangre en la hipertensión no sólo procede de las lesiones renales; también son frecuentes en estos pacientes las epistaxis, hemoptisis y metrorragias

Diagnóstico de la HTA renovascular Dada su baja incidencia, deben ser estudiados sólo aquellos pacientes hipertensos con sospecha clínica o analítica de HTA renovascular La prueba estándar es la arteriografía, pero no debe hacerse de modo rutinario debido al riesgo que presentan los pacientes de edad, con arteriosclerosis y/o insuficiencia renal

Otros estudios de utilidad son: UIV con placas minutadas precoces: la urografía intravenosa minutada puede indicar una estenosis unilateral de la arteria renal cuando hay 1. Reducción del tamaño de un riñón superior o igual a 1,5 cm. 2. Retardo de la aparición del contraste en el riñón afectado. 3. Aumento de la concentración del contraste en el lado afectado en placas tardías.

Actividad de renina plasmática en sangre periférica, basal y estimulada (30 minutos de deambulación ó 20 mg IV de furosemida). Eco-Doppler con contraste sonográfico Angiografía de sustracción digital (DIVAS).

GAMMAGRAFIA RENALL CON TEST DE CAPTOPRIL Se realiza un estudi basal y en otro momento se administra de 25 a 50 mg de captopril, que produce una disminucion del filtrado glomerular en el riñon con la estenosis. Como marcadores de filtrado glomerular se utiliza DTPA, hipuran, y MAG3, que tambien se elimina por secresion tubular

En este estudio se aportan datos morfologicos sobre el tamaño de las riñones Se determina la funcionalidad de las leciones estenoticas, por las alteraciones hemodinamicas que determinan la administracion de IECA

Diagnóstico de HTA renovascular. Sensibilidad (%) Especificidad (%) Test del captopril oral. 95 95 - Renina en sangre periférica. 57 66 - Renina en venas renales 65 (lateralización). - Renograma isotópico con 83-100 92-97 captopril. - Ecografía doppler. 80- 90 - RM. 83-100 - TC helicoidal. 90 80 - DIVAS. 90 90 - Arteriografía. 100 100

Tx Protección de la función renal. El objetivo del tratamiento es triple: Protección de la función renal. Enlentecimiento de la progresión del daño renal. Control de la tensión arterial.

Tanto la fibrodisplasia como la arteriosclerosis progresan con independencia del control tensional, por lo que es fundamental realizar, si es posible, la revascularización del riñón afectado (o de ambos si es un problema bilateral).

Revascularización renal • Pacientes jóvenes con lesión uni o bilateral, de etiología displásica y teóricamente reconstruible. • Pacientes con lesiones ateromatosas mayoritariamente limitadas a las arterias renales. • Pacientes con cualquier tipo de lesión y pérdida progresiva dela función renal.

Técnicas de revascularización Angioplastia intraluminal percutánea: tiene un 35% de reestenosisen las lesiones arterioscleróticas y algo menos en la fibrodisplasia. La respuesta es siempre peor si está afectado el ostium en la aorta. En tal caso, la cirugía es electiva. Se puede combinar la angioplastia con la colocación percutánea de un stent, útil especialmente en caso de disecciones y “flaps” intimales.

Cirugía: diversas técnicas disponibles como el by-pass aortorrenal con vena safena o arteria hipogástrica, anastomosis a la arteria hepática o a la esplénica, autotrasplante en fosa ilíaca, endarterectomía. Los resultados son excelentes, con curación en el 90-96% de los casos. La cirugía está indicada en los siguientes casos: - Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis >99%. - Ateromatosis aórtica con afectación del ostium. - Cirugía reconstructiva de la aorta. - Fracaso de la angioplastia.

Tratamiento hipotensor El tratamiento médico aislado, sin revascularización, sólo debe usarse si la estenosis es < 60%, nohay evidencia de progresión de la IR, la TA se controla bien o la revascularización es imposible o de muy alto riesgo

Fármacos de elección IECAs, inhibidores de los receptores de angiotensina II. Están contraindicados si hay estenosis bilateral, unilateral sobre riñón único funcionante o si hay insuficiencia renal aguda de repetición con su uso. En tal caso se usarán antagonistas del calcio, betabloqueantes, antagonistas alfaadrenérgicos o vasodilatadores.