PESQUISA DE PATOLOGIA SUPRARRENAL VI Curso de Endocrinología y Diabetes para médicos generales SOCHED Dr. José Adolfo Rodríguez P.

Patologías a pesquisar Insuficiencia suprarrenal Hipercortisolismo (Síndrome de Cushing) Incidentaloma suprarrenal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Estado en el cual la síntesis de cortisol es incapaz de proveer las necesidades del organismo.

Thomas Addison (1793-1860) John F. Kennedy (1917-1963) Addison, T.: On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules.London, Samuel Highley Ed. 1855

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA PRIMARIA Tuberculosis – la + frecte. hasta ’80s Autoinmune – la + frecte. ahora. Puede ser parte de Deficiencia Pluriglandular. Cáncer – debe comprometer ambas SR Infecciones – esp. en inmunodeprimidos Cirugía Hemorragia bilateral – trauma, TACO Drogas - ketoconazol

Tuberculosis suprarrenal

INSUF. SUPRARRENAL CRONICA Cuadro Clínico Baja de peso, anorexia, fatigabilidad Astenia de predominio vespertino Hiperpigmentación Hipotensión arterial, ortostatismo Apetencia por la sal Diarreas, dolor abdominal, náuseas Amenorrea, pérdida de vello axilar Eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia

Cuadros con fatigabilidad confundibles con Addison Psicológicos Depresión, ansiedad, trastornos del sueño Endocrino-Metabólicos DM2, hipertiroidismo apático, hipopituitarismo, hipercalcemia grave, IRCr Farmacológicos: sedantes, hipnóticos Infecciosos: TBC, endocarditis, CMV, EB Neoplásicos, Inmunológicos: Neo oculto, SIDA

HIPERPIGMENTACION MELÁNICA

EVOLUCION NATURAL DEL ADDISON AUTOINMUNE Anticuerpos positivos 100% ARP AUMENTADA EN REPOSO TEJIDO CORTICAL FUNCIONANTE ACTH AUMENTADA VESPERTINA HIPO-RESPUESTA DE CORTISOL A INYECCION DE ACTH ALDOSTERONA 90% CORTISOL Y ALDOSTERONA ENFERMEDAD CLÍNICA 0%

INSUF. SUPRARRENAL CRONICA Primaria Hiperpigmentación Alts. ELP marcadas Hipoglicemia poco frecuente Secundaria Sin hiperpigmentación Alts. ELP leves Hipoglicemia frecuente Hipopituitarismo

INSUF. SUPRARRENAL CRONICA Diagnóstico Primaria Cortisol basal y post ACTH: Test de Wood Medición de ACTH Secundaria Test de Thorn: estímulo prolongado con ACTH Test de CRH Hipoglicemia insulínica

INSUF. SUPRARRENAL AGUDA Causas: suspensión de tratamiento o estrés en paciente no diagnosticado Cuadro clínico: agravación de síntomas de ISR Cr, shock hipovolémico, colapso cardiovascular, apatía Dolor abdominal, vómitos, eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia, hipoglicemia

SINDROME DE CUSHING Enfermedad de Cushing (hipercortisolismo de origen hipofisiario) Síndrome de Cushing (todos los hipercortisolismos)

SINDROME DE CUSHING Exógeno, por administración de glucocorticoides (lo más frecuente) Endógeno, por producción excesiva de cortisol

SINDROME DE CUSHING (endógeno) Dependiente de ACTH (85%) Enfermedad de Cushing: origen hipofisiario Sindrome de ACTH ectópica: origen extrahipofisiario Independiente de ACTH: lesiones SR (15%) (adenoma, carcinoma, hiperplasia nodular suprarrenal autónoma)

CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH FEEDBACK CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH HIPOFISIS ACTH CORTISOL SR HIPOFISIS HIPOFISIS ACTH CORTISOL ACTH CORTISOL Tumor pulmonar SR SR ACTH Lab: ACTH y cortisol altos TUMOR HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE ACTH (± 70%) SINDROME DE ACTH ECTÓPICO ( ± 10-15%) NORMAL

CUSHING INDEPENDIENTE DE ACTH ( ± 15%) HIPOFISIS Adenoma suprarrenal funcionante Carcinoma suprarrenal Hiperplasia suprarrenal multinodular ACTH CORTISOL SR Laboratorio: Cortisol alto ACTH baja

SINDROME DE CUSHING Manifestaciones clínicas Obesidad centrípeta 90% Debilidad muscular, osteoporosis 80% Fragilidad capilar, estrías 50-70% Hiperandrogenismo: acné, hirsutismo 70% Hipertensión 85% Trastornos menstruales 70% Trastornos mentales 85% Diabetes 20%

Sindrome de Cushing: Adenoma suprarrenal productor de cortisol: Sin Hiperpigmenta- ción Enfermedad de Cushing: Adenoma hipo- fisiario productor de ACTH: Con Hiperpigmenta- ción

ENFERMEDAD DE CUSHING Hiperpigmentación por ACTH elevada

Estrías de color rojo-vinoso

SINDROME DE CUSHING Manifestaciones de laboratorio Cortisol elevado en sangre y orina. Pérdida del ritmo circadiano. Andrógenos elevados en ACTH dependientes y en carcinomas Leucocitosis con eosinopenia, neutrofilia y linfocitopenia Osteoporosis, esp. hueso trabecular

A QUIÉNES ESTUDIAR Pacientes con alteraciones inhabituales para su edad: osteoporosis, fracturas, hipertensión (¿sindrome metabólico?) Pacientes con varias manifestaciones de Cushing, esp. si son progresivas (p.ej.,plétora facial, miopatía proximal, estrías rojo-vinosas) Pacientes con masas suprarrenales (incidentalomas)

SINDROME DE CUSHING Diagnóstico Producción excesiva de cortisol Cortisol libre urinario Cortisol plasmático / salival a las 23 horas Cortisol plasmático 8 AM sirve poco Autonomía en algún punto del eje hipófisis-suprarrenal Test de Nugent: cortisol post dexa >1,8 µg/dL Test de Liddle: dosis baja para confirmar diagnóstico de Cushing; dosis alta para diferenciar origen central o SR

SINDROME DE CUSHING Diagnóstico Diferencial Con otras enfermedades: atención a la atrofia muscular Sindromes de insulinorresistencia Pseudo Cushing del alcoholismo Cuadros psiquiátricos Dentro del sindrome de Cushing: atención a la hiperpigmentación e hirsutismo Dependiente o independiente de ACTH Test de CRH, senos petrosos, Liddle dosis alta, imagenología

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Se llama “incidentaloma suprarrenal” a cualquier masa SR que se detecta fortuitamente en imagen solicitada por causa no SR.

Frecuencia de nódulos SR En autopsias: 6% En TACs: 4% Prevalencia aumenta con la edad: 20-29 años: 0,2% > 70 años: 7%

¿A qué corresponden los nódulos SR? La mayoría: adenomas corticales benignos no secretantes Adenomas productores de cortisol Adenomas productores de aldosterona Feocromocitomas Carcinomas suprarrenales Metástasis a suprarrenales Mielolipomas, quistes, infecciones, hemorragias

Enfoque clínico de los nódulos SR ¿Benigno o maligno? Tamaño y aspecto radiológico ¿Funcionante o no funcionante? - Anamnesis y examen físico - Laboratorio general y hormonal

Indicación Quirúrgica Masas de aspecto radiológico sospechoso Bordes irregulares, heterogéneas, vascularizadas Masas de > 4 cm Feocromocitomas Adenomas productores de aldosterona Adenomas productores de cortisol Sin indicación inicial: Re-evaluar a los 6, 12, 24 meses