INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

Definiciones INDUCCIÓN.  Método o intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas.  Producirá borramiento y dilatación.  El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontáneo.

Definiciones CONDUCCIÓN.  Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal.  Objetivo: lograr el parto.  En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado.

Inducción del trabajo de parto La inducción del trabajo de parto es un procedimiento común: 20% de pacientes embarazadas. Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician más de la terminación del embarazo en vez de su continuación. Beneficios: deben ser mayores que los riesgos potenciales de continuar el embarazo.

Indicaciones  Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la terminación del embarazo vía vaginal que su prosecución.  Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.  Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tardía.  Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

Indicaciones maternas 1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas. 2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las semanas de gestación. 3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional. 4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37 semanas. 5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada independientemente de la edad gestacional. 6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con deficiencia del control metabólico.

Indicaciones maternas 7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas. 8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas. 9. Cardiopatías. 10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas. 11. Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 37 semanas. 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.

Indicaciones Indicaciones Fetales: 13. Embarazo prolongado. 14. RCIU al llegar a las 36 – 37 semanas de gestación. 15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas de gestación. 16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de afectación.

Indicaciones Indicaciones Ovulares:: 17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal o evidencia de infección. 18. Corioamnioitis. 19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.

Contraindicaciones Absolutas: a. Sufrimiento fetal. b. Inmadurez fetal. c. Desproporción cefalopélvica. d. Tumores previos. e. Estenosis cervical o vaginal. f. Presentación distócica: frente, cara. g. DPPNI. h. Placenta previ i. Hipertonía uterina. j. Cirugías cervicales. k. CaCu: estadío II en adelante.

Contraindicaciones Relativas: a. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o miomectomía. b. Gran multípara. c. Tumor previo.

Métodos Mecánicos Dilatadores mecánicos: dilatadores de Hegar o Sims, sondas con balón inflable.  Amiotomía. Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método por sí mismo. Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre la inducción y el nacimiento.

Métodos Mécanicos Despegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton:  Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas.  Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros métodos de inducción del parto.  No se asocia a infección materna ni neonatal  Molesta a la madre durante la realización.

Métodos Médicos PROSTAGLANDINAS. · PG E2, PG F2 alfa, PG E1. · Mejoran el éxito del parto vaginal. · Baja la frecuencia de cesáreas. · Disminuye el uso de bloqueo epidural.

Métodos Médicos  OXITOCINA. · NO tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical. · Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima. · NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de prostaglandinas. · No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotomía.

Métodos Médicos  Misoprostol: parece ser más efectivo que la oxitocina en la inducción del parto  DATO CURIOSO: Estimulación pezon reduce sangrado post- parto.

Sistema de calificación cervical de Bishop Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto. Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

Score de Bishop modificado

Oxitocina  Polipéptido de 9 aminoácidos.  Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett.  Producción: núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo.  Secreción: hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la circulación sanguínea.  Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

Factores de liberación de oxitocina a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson. b. Estimulación mecánica del útero y vagina. c. Estimulación mecánica de los pezones. d. Estímulos emocionales. e. Estímulos osmóticos y químicos. f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

Propiedades oxitocina Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa. Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo. Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos. En la fecundación inhibe la ovulación.

Propiedades oxitocina Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excreción: hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical. Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó más. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

Oxitocina ≠ Vasopresina

Oxitocina

Esquema de tratamiento  Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.  Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.  Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.  Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.

Esquema de tratamiento. EsquemaDosis de inicio (mU/min) Dosis de aumento (mU/min) Intervalo de las dosis (min) De dosis baja0.5 a 1130 a 40 1 a 2115 De dosis altaAproximadamente 6Casi °, 3, 120 a 40 La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

Esquema de tratamiento Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina. Altas dosis: trabajo de parto precipitado.  Iniciar a 1 mU x minuto.  Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina 1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión). 2. Se debe iniciar con dosis mínimas. 3. El incremento debe hacerse en forma aritmética. 4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima. 5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

Uso de oxitocina 7. El período de estabilización es variable. 8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido. 9. Hay sumación de efectos. 10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos. 11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%. 12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.

Efectos Adversos  Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.  Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)  Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)  Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)

Prostaglandinas  Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.  Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14 prostaglandinas naturales).  Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.  La de mayor uso es la PG E2.  Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical, extraamniótica.

Presentaciones Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6 mg. Gel: 2 mg para nulíparas con cuello desfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las demás indicaciones. Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.

Presentaciones Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para el segundo. No hay diferencias entre la administración intracervial y las intravaginales (estas últimas son menos invasivas). Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel. El gel tiene un efecto irreversible

Vigilancia Controles maternos generales: Hidratación. Frecuencia cardiaca materna. Presión arterial. Monitoreo clínico: Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duración. Frecuencia cardíaca fetal. Monitoreo electrónico externo de las contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

Beneficios Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reducción en la frecuencia de cesáreas. Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas. Reducción en el uso de analgesia peridural.

Beneficios Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.

Reacciones adversas  Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos.  Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa  Fiebre (por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios)  Alteraciones de la Presión Arterial.

Misoprostol (Cytotec / Searle)  Análogo sintético de las prostaglandinas E1.  Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.  Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino.  FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Generalidades Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, y fiebre. No se ha determinado las dosis tóxicas. Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación uterina. Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el parto.

Uso en muerte fetal  Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre.  Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.  Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

Misoprostol  NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.  Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.  Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuación de su uso.

Bibliografía.  Guariglia D, Fuenmayor J Mecanismo y Asistencia del Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clínica Obstétrica 2 Edición, p  F. Gary Cunningham Inducción del trabajo de parto. Obstetricia de Williams, p  Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción. “Métodos de Inducción y Conducción del Trabajo de Parto”.