SEPSIS

Epidemiología Aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y hasta el 75% de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) desarrollan Sepsisy shock séptico La incidencia es mayor en hombres, siendo máxima en la séptima década de la vida. La mortalidad varía entre el 20- 50%, siendo mayor cuanto más grave es la enfermedad.

SEPSIS Respuesta sistemica a una infección. La inflamación es la respuesta esencial del huésped, siendo el disbalance de esta respuesta la que explicaría el inicio y el progreso de la sepsis, resultando en una liberación esproporcionada de mediadores pro-inflamatorios responsables de la vasodilatacion, Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección, generalmente grave.

SEPSIS Esta reacción del organismo se desarrolla como respuesta a gérmenes patógenos pero no se debe a la presencia de los microorganismos en sí, sino a la acción del sistema inmune liberando sustancias pro inflamatorias que ponen en marcha el SRIS.

Factores de riesgo Edad avanzada (FR independiente) Inmunosupresión Bacteriemia NAC

Definiciones…… 2- Bacteremia -Infección SIRS SEPSIS SEPSIS SEVERA CHOQUE SÉPTICO FALLO MULTIORGANICO Infección: Es un fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos normalmente estériles del huésped por los mismos. Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre (hemocultivo positivo). Habrá un equivalente para el resto de gérmenes (viremia, funguemia...). SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): conjunto de signos y síntomas comunes en la respuesta frente a agresiones diversas que suscitan inflamación (no necesariamente infecciones). Para diagnosticar un SRIS deben reunir, al menos, dos de los siguientes criterios: Fiebre (>38 °C) o hipertermia Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg Taquicardia (>90 latidos por minuto) Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%) Sepsis grave: sepsis con datos de hipoperfusión tisular (hipotensión arterial, acidosis, oliguria e incluso obnubilación). En la actualidad es considerada como la causa de muerte más común en unidades de cuidados intensivos (UCI) no coronarias. Shock séptico: sepsis grave con hipotensión arterial que persiste a pesar de la infusión de volumen (se trata de un tipo de shock distributivo). Debido a que los niños y neonatos poseen mayor tono vascular que los adultos, el estado de shock está presente mucho antes de la aparición de hipotensión, por lo que en estos pacientes está definido por la aparición de taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotérmicos) con signos de hipoperfusión. Fallo multiorgánico: fracaso de uno o varios órganos (generalmente varios), en el seno de una enfermedad aguda grave como el shock séptico. Las consecuencias del shock séptico son el fallo multiorgánico, 2- Bacteremia -Infección

Etiología…. Los focos de origen de bacteriemias más frecuentes son el tracto urinario, vías respiratorias, cavidad abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. 15-25% de los casos de bacteriemia se desconoce el foco de origen y que el 30-40% de los cuadros de sepsis cursan con hemocultivos negativos Los diez microorganismos más frecuentemente aislados en sangre según EPINE 2008

CAUSAS DE SIRS

SEPSIS SECUENCIA CLINICA

CUADRO CLINICO Fiebre 60% La ausencia de fiebre es frecuente en ancianos Hipotensión – taquicardia Oliguria Palidez, frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia Hipotermia. Asociado a mayor mortalidad. Escalofrios Hiperventilación Lesiones en piel Cambios en el status mental.

CUADRO CLINICO COMPLICACIONES. Hipotención Sangrados Leucopenia. Trombocitopenia. Polineuropatia del paciente critico. FALLAS ORGÁNICAS: PULMON: hipoxemia, acidosis, cianosis RIÑON: Oliguria, anuria , acidosis. HIGADO: Ictericia. CORAZÓN: Falla congestiva.

CUADRO CLINICO COMPLICACIONES Las fallas orgánicas más importantes están representadas por el SDRA, la coagulopatía (CID) y la insuficiencia renal aguda (IRA).

DIAGNOSTICO DE SEPSIS Se basa en 3 pilares: Manifestaciones clinica y/o signos de SIRS Examenes complementarios Examenes microbiologicos.

La evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que la reanimación cuando se sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitación no deben ser retrasados por la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio o de imagen.

Esquema de la aproximación diagnóstica a la sepsis/shock séptico SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine 1. Medición del lactato sérico. 2. O Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. 3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora). 4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos. La sobrecarga de fluidos puede repetirse en base a la respuesta y a la estimación de la volemia. 5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión venosa central (PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener una saturación venosa de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%) y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).

Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico refractario (no se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el paciente deja de precisar vasopresores para su estabilización hemodinámica 2. Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte se debe administrar proteína C activada. La dosis recomendada es de 24 μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96 horas. La indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2 órganos y un score APACHE II > 24 puntos. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de la glucemia parece asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes graves. 4. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilación mecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6 ml/kg y una presión meseta ≤ 30 cm H2O. Este tipo de ventilación reduce la mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o SDRA

Estabilización hemodinámica. La estabilización hemodinámica es el objetivo fundamental en la fase de resucitación del paciente con sepsis grave o shock séptico. El objetivo hemodinámico inicial es: 1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg. 2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg. 3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora. 4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa mixta > 65%.

Algoritmo de actuación en el manejo hemodinámico del paciente con sepsis grave o shock séptico. CVC: catéter venoso central; Hto: hematocrito; IOT: intubación orotraqueal; PCA: proteína C activada; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de de oxígeno; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica. Fuente: León-Gil C