VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA: María Sánchez Sánchez IMPLEMENTACIÓN DE CAMBIOS EN EL PROTOCOLO ASISTENCIAL REVISIÓN DE CRITERIOS Y OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS María Sánchez Sánchez NM. Barrio Martínez; E. Bravo Moreno; Z.Luengo Fernández; L. Asensio Romero; MB. Adiego Burgos, MB Unidad de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid)

Manejo presentación podálica a término VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA TASA GLOBAL DE CESÁREAS MORBIMORTALIDAD MATERNA “Conjunto de maniobras externas dirigidas a conseguir la rotación del feto a través del abdomen materno a presentación cefálica.” SEGO2014 VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA Aumenta incidencia presentación cefálica en parto y reducción significativa del porcentaje de total de cesáreas primarias por estática Tasa de éxito media 58 % (35-100%) Baja tasa de eventos adversos asociados (1.7%-6.1%) Costoefectivo: tasa de éxito VCE >32% 1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356 (9239):1375-83. 2. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A,Wall R, Hannah ME. Impact of the international Term Breech Trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynecol Can 2003; 25: 14-6

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA TOCOLISIS Aumenta tasa de éxito VCE y presentaciones cefálicas en parto y reduce la tasa de cesáreas De elección agonistas B-adrenérgicos. ANALGESIA La analgesia neuroaxial parece presentar mayores tasas de éxito frente a analgesia intravenosa con mismas complicaciones EXISTE ACCIÓN SINÉRGICA TOCOLISIS Y ANALGESIA REGIONAL CON MAYORES TASAS DE ÉXITO QUE LA VCE AISLADA FACTORES ASOCIADOS ÉXITO VCE Maternos Adyuvantes Fetales Edad, Paridad, IMC, tono uterino… Placenta posterior, volumen LA, posición fetal dorsoanterior, variedad nalgas completas

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA Situaciones Especiales: Cesárea Anterior Condición obstétrica cada vez mas frecuente por el incremento en la tasa de cesáreas No hay diferencia en las tasas de VCE exitosa o aparición de complicaciones No evidencia científica: limitación de los estudios publicados

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA ESTUDIO RETROSPECTIVO DE COHORTES HOMOGÉNEAS OBJETIVOS Análisis de resultados tras revisión de protocolo (2015) y comparativa periodo previo 2010-2014. Impacto de la actualización del protocolo y reducción efectiva de la tasa de cesáreas Variables asociadas al éxito y revisión de resultados perinatales   Periodo A (N:211) Periodo B (N:100) Significación Podálicas/partos tot. 2,22% 6,4% EM 32,59 (DS:4,76) 33,13 (DS:4,58) NS Talla 162 (DS:4,1) 163 (DS:6.04) Peso 62,9 (DS:11,6) 63,4 (DE:11,7) IMC 23,6 (4,47) 23,4 (DS:4,37) Paridad 63,5% 73% 1 27% 20% 2 8,5% 5% >2 1% 2% CA 11,4% 7% CA en no primiparas 31,2% 25,9% Cirugia abdominal 23,3% 27,3% PFE 34s 2311g (DS:316) 2298g (DE:300) ESTUDIO RETROSPECTIVO DE COHORTES HOMOGÉNEAS (N=Podálica Eco 36s)

NO SE CONTEMPLA COMO CONTRAINDICACIÓN LA CESÁREA ANTERIOR Protocolo asistencial HUFA 2010-2014 Protocolo asistencial HUFA 2015 Gestaciones únicas podálica >37sem sin contraindicación absoluta/cesárea anterior Ingreso. Ayunas. CI firmado. Ecografía. RCTG previo/posterior Tocolisis (salbutamol iv., bolo 0.1 mg/5 min) 2 obstetras expertos 4 intentos, duracion < 5 min. Control ecoguiado Gestaciones únicas podálica >37sem sin contraindicación absoluta. Mejora de la información ofrecida a la gestante en el asesoramiento. Trípticos informativos. Plataformas audiovisuales. NO SE CONTEMPLA COMO CONTRAINDICACIÓN LA CESÁREA ANTERIOR Ingreso. Ayunas. CI firmado. Ecografía. RCTG pre/post Tocolisis (RITODRINE 200 µg iv, perfusión 60 ml/h) 2 obstetras expertos ANALGESIA (Locorregional vs. Intravenosa) 4 intentos, duracion < 5 min. Control ecoguiado.

INCLUSIÓN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR PERIODO 2010-2014 PERIODO 2015 Podálicas ECO3T N=267 Podálicas 36s N=211 Versión espontánea+ TP/RPM 21% Podálicas ECO3T N= 141 Podálicas 36s N=100 Versión espontánea+ TP/RPM 29,1% CONTRAINDICACIONES VCE 3% CONTRAINDICACIONES VCE 16% CANDIDATAS 177 CANDIDATAS 97   Periodo A Periodo B CANDIDATAS 84% 97% (p<0.001) INCLUSIÓN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR

MAYOR TASA DE ACEPTACIÓN DE LA TÉCNICA PERIODO 2010-2014 PERIODO 2015 CANDIDATAS 177 VCE PROGRAMADAS 86 (51%) CANDIDATAS 97 VCE PROGRAMADAS 74 No se ofrece 4% Rehúsa 49% No se ofrece 2% Rehúsa 22%   Periodo A Periodo B PROGRAMADAS 51% 76,3% (p<0.001) MAYOR TASA DE ACEPTACIÓN DE LA TÉCNICA

VCE ÉXITO 21 (33.8%) 5,75% Total de partos 3,5% total de partos PERIODO 2010-2014 PERIODO 2015 VCE PROGRAMADAS 86 (51%) VCE PROGRAMADAS 74 (76,3%) VCE ÉXITO 21 (33.8%) VCE ÉXITO 42 (75%) VCE INTENTO 62 VCE INTENTO 56   Periodo A Periodo B ÉXITO 33.8% INTENTOS 75% INTENTOS TASA GLOBAL DE CESÁREA/ PARTOS TOT 21,5% 15,13% TASA CS. ESTÁTICA FETAL/ TOTAL CS 27.3% TOTAL CESAREAS 23% TOTAL CESAREAS CS. ESTÁTICA FETAL/PARTOS TOTALES 5,75% Total de partos 3,5% total de partos (p<0.001) Incremento tasa de éxito y reducción tasa cesáreas. Atribuible a cambios tocolisis y analgesia

Obstetras expertos VCE-ÉXITO. Evolución. TASA DE COMPLICACIONES VCE   Periodo A Periodo B Complicaciones 6% (N=4) 12,5% (N=4) NS

Variables relacionadas con ÉXITO VCE 2010-2015   ÉXITO VCE N (63) FRACASO VCE N (55) SIGNIFICACIÓN Edad materna 33.4a (DS:4.4) 32a(DS:4.7) NS IMC 23.8 (DS:4.6) 23.6 (DS: 5.4) EG 37.14s(DS:0.7) 37s (DS:0.3) Paridad p <0.02 Nulíparas 33(52.4%) 41(74.5%) Multíparas 30 (47.6%) 14 (25.5%) Cesárea anterior 6 (9,5%) 6 (11%) Cirugía Abdominal 11 (52.4%) 10 (47.6%) Placenta Anterior 36 (57.1%) 31 (56.4%) Posterior 27(42.9%) 24 (43.6%) PFE en sem34 2289g(DS:276.4) 2317g(DS:331.1) Presentación Nalgas puras 19(61.3%) 12(70.6%) Nalgas completas 6 (19.4%) 4(23.5%) Nalgas incompletas 2 (6.5%) Transversa 4 (12.9%) 1 (5.9%) Dorso fetal 14(22.2%) 11(20%) 4(6.3%) 1 (1.8%) Lateral 15(23.8%) 10(18.2%) Desconocido 30(47.6%) 33(60%) Anestesia p <0.01 Si 36 (62,1%) 11 (20,8%) No 22 (37.9%) 42 (79,2%)   ÉXITO VCE N (63) FRACASO VCE N (55) SIGNIFICACIÓN EG al parto 39.15s(DS:1.1) 38.3(DS:0.85) NS Parto eutócico 52 (82.5%) Parto instrumental 2 (3.2%) Cesárea  9 (14%)  55 (100%) Programada 5 (8%) 50 (90.9%) Urgente 4 (6.3%) 5 (9.1%) Peso neonatal 3112g (DS:382.1) 3134g (DS: 444.6) APGAR 5´ 8 3 (4.8%) 3 (5.5%) 9 8 (12.9%) 10 50 (80.6%) 47 (85.5%) pH 7.25 (DS:0.09) 7.27 (DS:0.08) INGRESO SI 9 (14.3%) 2 (3.6%) NO 53 (84.1%) 53 (96.4%)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN CONCLUSIONES La VCE a término (>37semanas) es una estrategia efectiva en la disminución de la tasa de cesárea primaria por estática fetal En situación de VCE con cesárea anterior tasa de éxito similar, no mayor tasa de complicaciones. La paridad y administración de analgesia son variables asociadas al éxito. Parece existir acción sinérgica entre analgesia tipo neuroaxial y tocolisis. La implementación de un protocolo asistencial de VCE se asocia a mayor tasa de éxito de la VCE y reducción efectiva en la tasa de césareas. GRACIAS POR SU ATENCIÓN