Proceso diagnóstico de la EPOC

El proceso diagnóstico PASO 1 PASO 2 PASO 3 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel GesEPOC propone el siguiente proceso diagnóstico en los pacientes con EPOC: Una vez diagnosticado el paciente, y antes de valorar la gravedad de la enfermedad, propone caracterizar el “fenotipo” del paciente, para así valorar adecuadamente la gravedad y orientar el tratamiento más adecuado a ese fenotipo o paciente con esas determinadas características de la enfermedad. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (Supl 1):2-58. Valorar gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial 2

El proceso diagnóstico PASO 1 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas + Sospecha clínica Espirometría + PBD El primer paso corresponde al diagnóstico. Lo más habitual sigue siendo que un determinado paciente acuda a la consulta de Atención Primaria por presentar determinados síntomas, estableciéndose una sospecha que derive en la realización de una espirometría. No obstante, cada vez es más frecuente la búsqueda activa de pacientes fumadores con criterios de sospecha a los que se efectúa una espirometría de cribado. FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC Diagnóstico diferencial

Fenotipo mixto EPOC-Asma PASO 2 Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿≥ 2 agudizaciones al año*? 1er nivel No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Tras establecer el diagnóstico, el siguiente paso consiste en caracterizar el fenotipo del paciente, paso esencial para planificar los cuidados más adecuados para este. En este paso debemos, por un lado, distinguir si el paciente es agudizador o no agudizador y, por otro lado, si se trata de un posible fenotipo con características mixtas. Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.) No Si Fenotipo no agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica 4

Fenotipo mixto EPOC/Asma (FMEA). Documento consenso Criterios diagnósticos (consensuados) del fenotipo mixto EPOC-Asma % consenso Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal) Antedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal) Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal) Mayor 94% Eosinofilia en esputo 94% 2 criterios mayores ó 1 mayor + 2 menores Criterios diagnósticos Antedentes personales de asma (antecedentes pevios a los 40 años) 78% IgE elevada Menor El fenotipo mixto es una de las novedades más notables de la nueva clasificación de los pacientes con asma puesto que es un modo muy práctico de caracterizar aquellos pacientes que anteriormente no se sabía si clasificarlos como asmáticos o como pacientes con EPOC. 78% Antecedentes personales de atopia 78% Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal) 89% Soler-Cataluña JJ, et al. Arch Bronconeumol 2012 5

El proceso diagnóstico PASO 3 El proceso diagnóstico Valorar la gravedad multidimensional BODEx 1er nivel 2º nivel B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 1 - 2 ≥ 3 1 Leve: 0 – 2 puntos Moderada: 3 – 4 puntos - Necesita valoración con BODE: > 4 puntos 0 – 9 puntos El tercer paso del proceso diagnóstico sería valorar la gravedad. En la actualidad se reconoce que la EPOC es una enfermedad heterogénea y que un único parámetro como el FEV1, a pesar de ser de utilidad, no permite estratificar adecuadamente a los pacientes. En este sentido, datos recientes indican la existencia de otros marcadores, que solos o combinados, pueden mejorar la información pronóstica aportada por el FEV1. La disnea, la capacidad de ejercicio, la hiperinsuflación, la presencia de agudizaciones graves repetidas o por ejemplo el estado nutricional, son algunas de las variables pronósticas más importantes. GesEPOC recomienda para el nivel asistencial de la Atención Primaria calcular la gravedad utilizando el índice BODEx. Pero cuando el paciente tiene un BODEx mayor de 4 puntos se recomienda realizar el índice BODE, cuya única diferencia es que no tiene en cuenta las exacerbaciones hospitalarias, sustituyendo esta variable por el test de la marcha de los 6 minutos. 6

El proceso diagnóstico PASO 3 El proceso diagnóstico Valorar la gravedad multidimensional BODE 1er nivel 2º nivel 1 2 3 B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0 - 1 2 3 4 Aglutinar las principales variables pronósticas en un mismo índice ha sido motivo de estudio en los últimos años, generándose distintos índices pronósticos. El primero de todos ellos, y el considerado de referencia, es el índice BODE propuesto por Celli. Este índice integra la información del índice de masa corporal (IMC) (B, de bode mass index), FEV1 (O, de airflow Obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. El índice BODE se utilizaría en Atención Hospitalaria. Como se comentó antes, a diferencia del índice BODEx, en el BODE hay que realizar un test de la marcha de 6 minutos, más difícil de hacer en Atención Primaria. E Ejercicio ≥ 350 349 - 250 249 - 150 ≤ 149 Leve: 0 – 2 puntos Moderada: 3 – 4 puntos Grave: 5 - 6 puntos Muy grave / final de vida: > 7 puntos 0 – 10 puntos